DRGs对医院和医生有什么好处?

医疗健康 来源:清华医疗服务治理 作者:杨燕绥

获得参与改革的机会

疾病分组(DRG)是医生的事,医生是卫生医护服务的第一生产力。疾病分组(DRG)和基于分组和权重以预告预付(PPS)和即时结算的方式分配医保基金,就是动员医生参与改革,最终使得医生、医院、患者共同受益。

如今患者越来越互联网化,获得很多与自己健康相关的信息,产生很多诉求。DRG改革的核心价值就在于推动循证医学和医生医院职业化。这是建立在基于标准化、信息化、互联网化所产生的大数据之上的。DRG之前,医疗支付采用的是数量付费法,单价相加;DRG要求医生诊断用语必须规范、编码要统一、病案首页要完整……这样才能进行信息统计,进而做大数据分析。DRG带动了医疗机构现代管理,改变了医生的行为和医院的管理,使他们从过去凭着经验看病走向了循证医疗。

对医疗机构来讲,基于大数据和随机均值的“节余留用”的DRG属于1.0版,重在控制成本和减少浪费;基于《病组成本疗效分析报告》的“合理超支分担”的DRG属于2.0版,重在针对危症重症进行临床创新,促使医疗机构尽可能提高质量。出现亏损DRG应当有三个态度,一是纳入创新组;二是控制成本;三是转给基层医疗机构,实现分级诊疗。

医生得以回归本职

实行DRG好比让在家凭经验种地的农民进入工厂,按照生产线的标准去工作:医生用语要规范、病案首页要完整、尊重临床路径……这是一个过程艰苦的过程,而且由于国内医疗环境差异很大,这样高度一体化的标准发展将更加困难。

还有提高智能审核、监督与评价建立激励相容的游戏规则和改革环境,让医生回归凭良心和能力看病,做对患者有利的事情。因此,需要禁止医院为赚钱鼓励医生套靠编码和制造伴随症。其实,DRG分组需要医生参与,医保支付规则不需要医生参与,DRG成绩占医生绩效考核的份额不能超过30%。例如,在德国和台湾都有规定,医保DRG支付细则不能对医生进行详细培训。

倒逼成本管理并从中受益

实施DRG和预付制,必然会促进医院进行战略规划、预算管理、精细化管理,从而让医院知道该从哪里去控制成本,并通过节余留用、合理超支分担的机制,争取应得的权利。但其中一个关键环节是各项成本要趋于合理。只有成本回归合理,定价机制和评价机制才有了“锚点”。

医疗服务治理即指利益相关长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程。长期以来我们国家在医疗服务定价上是有一些缺陷的,有政府失灵,也有市场失灵。将原有的按项目付费改为DRG打包定价,就是为了解决这些问题。但是如果打包定价机制的数据都来自于过去的单项相加,来自于过去高收费、滥用抗生素、过度医疗下的数据,那这个打包价其实还是偏高的。所以,做好DRG,重要的是让高成本数据回归正常值。

以往,在成本数据中药品的“贡献”过大。2002年的时候,医疗总费里患者个人付费占了60%,其中药占比占到了70%。第一步,现在对于药品进行招标采购、一致性评价、带量采购,其实是在解决打包价偏高的问题。4+7集采,以量换价的同时,解决流通渠道的不当成本;第二步,运用DRG大数据开包验证,可以识别好医生和好药的收集,提高医护服务质量,最终通过价值医疗(质量、成本和患者体验)让医患保都受益。

来源:清华医疗服务治理   作者:杨燕绥

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