DRG时代来了 医院如何“适者生存”?

医疗健康 来源:健康界 作者:刘文阳

很少有人可以否认,推行DRG,是国家医保局正在下的一盘大棋。

过去,看病就医按项目付费,最终的医疗费用是各项目相加的总额。无论是医疗机构,还是医生,想取得更多的利润,就需要尽可能多地开药和相应的检查。

DRG是医保支付方式的巨大变革。它旨在将药品、耗材转变为成本,促使医院提高管理能力和效率,从顶层设计上解决过度医疗。

这盘棋需要“一步一个脚印”地下。实现DRG付费的稳步落地,不仅需要硬件条件进行铺垫,也需要另外的系统为其保驾护航,防止其“走偏”。一位牵头者透露,筹备期间他把自己封闭了一个月。这足以显露出,他为此付出了怎样的心血。

近日,国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(下称《通知》)发布。同时发布的,还有《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(下称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(下称《分组方案》)。

新文件的发布,标志着DRG试点工作取得了关键性进展。那么,在此节点上,医疗机构应对DRG的逐步落地做好怎样准备?

分组“三部曲” 有待各地医保局“接棒”

如何实现按照DRG分组付费?政策制定者首先要做的,是严格按照临床方法近似、费用成本近似的原则,对复杂的疾病诊断和治疗方式寻找规律、进行归类,最终将几万种的诊断、上万种的治疗,简化地分入到DRG付费组。而分组方案得到临床医生的认可,是其顺利落地的关键。

此前,中国市场有多个DRG版本,其中4个主流版本,分别为BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG,以及C-DRG。这些DRG分组版本由于顶层没有达成一致,全国性实践操作存在困难。

伴随《通知》的发布,国家医保局版DRG(CHS-DRG)正式面世,将结束以往“各起炉灶”的局面。该版本在3个主流版本基础上融合而成,形成权威分组方案,将作为今后医保付费的唯一版本。

一个版本的DRG分组工作的完成,共需要三步。目前,国家医保局版DRG已经完成了第二层,有待地方医保局“接棒”。

第一步,将病例划分入不同的“疾病大类(MDC)”,也就是通常所说的“系统”。

第二步,将同类MDC依据治疗“操作”方式不同,按照手术、非手术操作、内科用药等,再细分为基干DRGs(即ADRG)。这就分到了现在国家医保局版的376个核心疾病诊断相关组(ADRG)。

接下来,按照国家医保局的工作部署,还有即将落实的一步——各试点城市要在376个ADRG的基础之上,再按病人个体特征不同,如病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、合并症并发症等,进一步分到细分疾病诊断相关分组(DRG),作为付费的依据。

如此,就实现了DRG的“分组三部曲”。此版本会率先在30个DRG试点城市落地。对于试点城市工作的进展,国家医保局推出“三年三步走”的方针——今年做好顶层设计,明年开展模拟运行,后年开始实际付费。

“在这三年期间,鼓励各个地方同时按照这一时间,在国家医保局的统一部署下开展试点工作。”国家医疗保障局医药管理司司长熊先军表示,三年之后,将根据各地的发展趋势和实际情况,使DRG付费全国范围地铺开。

医院信息系统可能要“大改”

DRG的最终落地,除了“分组三步曲”要完成之外,还有一项重要的基础工作作为“硬件条件”——数据的标准化和信息系统的改造。

国家医保局版DRG的分组,是基于国家版的疾病诊断和手术操作等编码。然而现状是,这些编码各个地方各具特色。所谓的信息系统改造,将疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等信息业务编码,统一到国家版本上来,以规范数据采集的标准。

“其中的医保结算清单这项编码,是医院向医保部门申请费用的时候必须要填报的。”熊先军介绍,它和病案首页差不多,并且进一步体现医保的要求。填报完之后,疾病名称、手术操作方式,都有相应分组。根据DRG分组的费率,来确定医保局给医疗机构多少钱。

对于信息系统如何改造,北京医疗保障局医保中心副主任郑杰介绍,国家将有两种不同的方案。

一是改造完全放在医院端。改造接口的费用,大多由各地财政支持一部分,医院和帮助医院做DRG的信息化厂商也要承担一部分。“这可能会给地方造成一定的工作的压力。”

另一种方案,承认各省市疾病编码和手术操作编码不统一的现状,将改造放在各省市的医保局管理端进行。医院仍按照现状进行申报,结果到医保局后进行转换。如此,尽可能减少医院端的波动。

郑杰表示,两种方案各有利弊,最终会采取哪种方法,有待信息方面专家统一论证后上报国家医保局进行最终定夺。

总之,下一步信息接口的改造必然需要一定工作量,也会产生轻微波动。郑杰称,对于这项工作,无论从国家卫健委,还是国家医保局的角度,都已经做了充分的准备,方向是一致的。

规则变了 如何“适者生存”?

DRG作为对传统支付方式的颠覆,给原有的医疗生态和管理模式带来变革。

按照国家医保局的预设,未来临床医疗行为将变得公开透明,更具可比性。医院收治多少病例、难度是多少,一目了然;同一个病组治疗水平的高低也可量化比较。

医院的盈利方式,将由依赖于收治病人数量,实施的疾病诊疗项目,转变为按照DRG标准的医保支付,减去药品、耗材、设备、人力等支出之后的结余。如此,医院的运营状况将依赖于精细化管理。管理做得好,结余就多,管理不善,则出现亏损,甚至惨遭淘汰。

熊先军举了个例子,比如某个城市阑尾炎手术DRG体系下医保支付6000元,在大多数医院是盈利的,在B医院是亏损的,B医院就要考虑自己的管理是否有问题。如果大多数医院都亏损,就要对付费标准进行调整。

此外,DRG的支付模式之下,医院等级差异也将被削减。郑杰介绍,同一种疾病,在不同的医院将同台竞技,各项费用不存在差异,不再出现“同城同病不同价”的现象。如此,促使三级医院愿意收治更多难度系数比较大的疾病,而把小病沉到底下的,从而引导分级诊疗。

西安交通大学医学院第一附属医院运营管理部副部长左煌在其公开文章中表示:对于全国范围落地DRGs付费,专家意见基本一致,大致需要2-3年的时间。在这个转型期,医院应对DRGs相关的病案质量,特别是首页质量进行培训。同时,医院内部应转向现代化医院管理,对病种成本控制,乃至全院各成本单元,特别是后勤等,开展重细节,重基础,重落实的效率与效益提升。

此外,还要着力在学科上打造技术劳务能力强的(政策性补偿率高),服务效率忧的(定价与含金量高),医疗服务链长的(病人得到的服务点多)的学科及病种。如此,医疗机构方可在改革中得以更好地发展。

今后:多元复合式支付方式“一盘棋”

需要承认的是,没有任何一种制度是完美的。DRG也有其缺陷,比如分解住院、高靠诊断和推诿病人。如何使DRG不偏离航向?

对此,国家医保局医药服务管理司一位负责人称,DRG本身是一个付费的机制,需要有另外一套机制来监管它,这也在筹备当中已经做出考虑。开展试点工作同时,国家医保局会对医院进行监测、评估和智能监控,依托大数据分析,对DRG付费下可能出现违规行为进行严格监控,防止其“走偏”。

事实上,DRG这一支付方式还有一个“缺陷”:它不能够“一统天下”。DRG主要适用于住院时间60天以内的危急重短期病例。郑杰表示,对于其他的门诊和长期住院,未来还要建立更适合的支付方式。

在国家医保局设想中,今后,以项目付费为主的支付方式,将逐步转变成短期住院按DRG支付,长期疾病按床位付费,门诊按按人头付费为主,按项目付费依然存在的支付体系。

“这就是国家所倡导的多元复合式支付方式‘一盘棋’,互相补齐不足。”郑杰说。

来源:健康界   作者:刘文阳

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