从入院手术到出院只用了4小时,这速度是怎样炼成的

医疗健康 来源:八点健闻(HealthInsight) 作者:健闻吴靖

62岁的赵云(化名)曾住过3次院,做过3次手术。不久前,她第一次有了新的体验:一个白内障手术,从入院到出院,仅仅用了4小时。

无独有偶,几年前,赵云的母亲也患上白内障,在老家河南一家医院做手术。抽血检查后,赵云帮母亲办理了住院手续。母亲躺在病床上,唯一要做的,就是等待护士一日三次滴消炎眼药水,这本是她自己就可以完成的步骤。第四天,终于做了手术。医生说要观察术后有无并发症,又在医院住了3天,才被允许出院。

几年过去了,医生的手术方式并未改变,都是白内障超声乳化联合人工晶体植入术,但住院时间却从7天缩短到“不用住院”。

赵云是一个月前在北京同仁医院确诊了白内障,医生给她预约了28天后的手术时间,开了消炎眼药水,提醒她手术前三天,自己在家每天滴眼药水,不需要来住院。

尽管赵云早就意识到北京大医院“一床难求”,她还是觉得不可思议:不住院真的行吗?

到了预约的手术时间下午1点,赵云由儿子陪着上了医院6楼的眼科日间手术中心。刚出电梯就是接诊处,左手边的一条走廊,从近到远,依次分布了术前检查室、手术准备室、家属等候区、术后检查室、术后观察室,每个房间紧紧挨着,都坐满了人。一拨人来,一拨人去,就像一条极其成熟的“流水线”。

前台叫到号,赵云坐下来,手伸进血压机的同时,护士一边量体温计,一边问:“中午吃饭了吗?有糖尿病和高血压吗?眼药水滴了吗?”问完后,血压结果也出来了,护士示意赵云和其他几个患者去左前方的诊室等待术前检查。而后跟随护士到手术准备间,穿上消毒后的病号服。

“XX、XX、XX、XX、赵云”,喇叭里响起护士的叫号声,“排队进手术室了”。赵云和其他5名患者跟着护士再次回到接诊处,进了手术专用电梯到顶楼的手术间。20分钟后,从手术间出来,赵云的右眼包着一块白色纱布。护士领着6个人又回到了6楼,在家属等候区的儿子接回了赵云,同其他患者一起,坐在术后观察室里。半小时后,出院了。

护士告诉赵云,如果有不舒服,随时回医院。确实,这种手术方式已经相当成熟,赵云完全可以在家康复或者转到社区医院休养。

在同仁医院,每天有100多名患者等待进入这条手术流水线。这条手术流水线叫做“日间手术”,即病人在一日(24小时)内入院、出院的手术或操作。

同仁医院眼科日间手术流程图

首“吃螃蟹”者

1905年,当时的苏格兰格拉斯哥儿童医院一名医生首开日间手术之先河。

英国是医疗福利国家,全民医保,费用主要由政府来出。随之而来的是,由于床位紧张,患者做手术要排队,等待时间超过1个月是常有的事。

很多公立医院平均每天排队等待住院做手术的患者多达数千人。

此后几十年内,英国、美国逐渐尝到日间手术的甜头。在英国,1989年日间手术占比只有15%,到2003年已经上升到70%。在美国,日间手术占择期手术比例从1985年的34%上升到1994年到61%。

2001年前后,日间手术传入中国。北京、上海、成都等城市的一些医疗机构首“吃螃蟹”。虽然早期探索者寥寥,但促进了日间手术在中国落地生根。

这些早期“吃螃蟹”者多为医院自发行为。推广的动力,不在医生,不在卫生主管部门,而在医院管理者。

当时,全国各地公立医院人满为患,迎来了市场发展红利期,医院扩建扩张势头迅猛。但并不是所有医院都能筹得大笔资金,或者政策允许新建病区、增加床位,许多地方对医院规模扩张一直严格控制。

有聪明的公立医院管理者算了一笔账,原有的手术室专门留几间做日间手术,成本不高,原本要住院几天的手术,24小时之内入院出院,床位周转率立马提高。一年下来,能间接给医院增加三分之一的病床,还多挣了钱。算清楚了这笔账,管理者一拍桌子:“做”。

有业内人士回忆,比如华西医院此前的掌舵者石应康就极富前瞻性,曾一挥手,指了指医院附近的一处旧房,“拆了,就在那儿盖一个日间手术中心吧”。几年时间,华西医院就成了全国为数不多的拥有独立日间手术中心的医院。

但是,大部分公立医院受限于政策不明朗等,并不看好日间手术。有院长反问,一个白内障住院手术,本来患者可以走住院报销,改为日间手术不住院了,患者还得增加自费比例,患者还会愿意来吗?

仁济医院日间手术量占全院总手术量40%

最早尝试日间手术的医院都有一个共性,医生已经能非常熟练地做微创手术。日间手术能够做起来的重要原因之一,就在于医疗新技术的发展,比如利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行手术,这样的微创手术恰恰能够减少病人的创伤,手术恢复时间大大缩短。

没有独立手术室,没有独立病房,2002年,上海交通大学医学院附属仁济医院(下称“仁济医院”)管理者要求医院西院区每个科室拿出3个病房作为日间手术专用病房。也就是说,以科室为平台,普通患者和日间手术患者混合收治,分开管理。

仁济医院以泌尿外科微创水平着名。2005年9月,该院决定在泌尿外科率先试点,选取了以腔镜为主的10余个病种做为日间手术,如腹腔镜胆囊切除、疝修补术、喉部息肉切除等。

起初,医生的积极性并不高。当时的医务处处长张继东“摸着石头过河”,提出将日间手术作为医生绩效考核的一部分。“如果日间手术的手术费是1000元,500元给医生。”

让张继东意想不到的是,一批院里的年轻医生在庞大的日间手术量中迅速成长。“过去做手术,都是大医生带着副主任医生、住院医生;现在分成三组:大医生带着副主任医生,副主任医生带着进修医生,主治医生带着轮转医生就去开刀了。本来是一组人马,现在是三组人马。”

2018年,与美国泌尿外科排名第一的克利夫兰医学中心相比,泌尿外科专科医生数量处于劣势的仁济医院,泌尿外科手术量达到11752例,比克利夫兰的6307例将近翻了一番,平均住院日期还比克利夫兰少了1.6天。

实际上,基于新技术和新器械的手术方式,日间手术在某种程度上还降低了手术感染风险,安全性更强。

过去男性前列腺穿刺活检的手术方式是经直肠途径,感染并发症更高,达到6.3%。相比之下,日间手术使用的手术方式是经会阴途径,这是通过新技术MRI融合超声引导进行的,更契合前列腺局部治疗。仁济医院统计后发现,经会阴途径的手术方式做了1568例,当日出院率达到99.3%,并发症发生率只有1.4%。

几年后,要做日间手术的患者越来越多,如何有效安排日间手术成了一个棘手的问题。

为何不模拟公共平台飞机场值机系统做一套日间手术管理系统?张继东很快想到了办法,患者预约手术床位不固定,完全开放,先到先得。日间病房床位是自动分配的,系统会直接显示床位信息以及手术信息,不需要人工干预或者人工分配。

目前,仁济医院的日间手术床位有93张,将日间手术逐步转变为“集中模式”。日间手术病房收治泌尿外科、眼科、生殖医学科等13个科室的患者,纳入日间手术的术种也高达253种。2016年,仁济医院的日间手术量达到30855例,占全院总手术量的40%。“应该说,这个规模无论在上海还是全国,都是最大的。“张继东说。

日间手术被视为提高医院效率的核心指标

此后,越来越多的医院加入了日间手术行列,也尝到了甜头,形成了各地独特的经验和做法。

2013年,原国家卫计委卫生发展研究中心牵头成立了中国日间手术合作联盟,这是国内第一个日间手术的行业联盟。联盟在国际共识的基础上制定了相应的中国标准。首批联盟成员有8家医院,大多是上述早期“吃螃蟹者”。

但不是所有的住院手术方式都能成为这条手术流水线的一员。

2015年,中国日间手术合作联盟公布首批56个日间手术推荐术种,包括消化、骨科、眼科等9个学科。从分类上看,消化系统15个,骨科10个,男性生殖7个,眼科6个,耳鼻喉科5个,泌尿系统5个,内分泌4个,妇科2个,口腔2个。

这些被推荐的术种都是诊断明确单一、临床路径清晰和风险可控的中小型择期手术。

比如,赵云所做的白内障手术,手术临床路径是清晰的,其主要的手术方式为白内障超声乳化联合人工晶体植入术。

实际操作中,很多大型三甲医院为了提升手术水平,都开始尝试越来越难的手术术种。据同仁医院医生介绍,这些年增加了很多具有难度的手术,比如从原来白内障手术到现在的眼底手术、斜视手术等,三级和四级手术比例不断提高。

直到两年后的2015年,原国家卫计委发布的《进一步改善医疗服务行动计划》中,日间手术作为一项重要行动内容出现,日间手术中心建设上升为国家政策。

2016年10月,国家卫计委与人社部联合下发文件,决定在全国选择一部分三级医院开展日间手术试点。把日间手术作为分级诊疗制度,推行急慢分治、改善人民群众看病就医体验的重要措施和手段加以推进。

此后,在有关医改文件中,都能看到“日间手术”作为医院绩效考核的重要指标之一。2019年,日间手术被纳入公立医院绩效考核指标,即要考核日间手术占择期手术的比例。

之所以上升为国家政策,并成为医改重要一环,是日间手术缩短了医院的平均住院日,这被视为提高医院效率的核心指标。

对于医院来说,“把收费的黄金段保留了:术前检查、手术、术后的24小时,这是病人花钱最多的时间段。再往后,时间越长,平均每天赚的钱就越少”,国家卫健委卫生发展研究中心名誉主任、中国日间手术合作联盟发起人张振忠对八点健闻分析,这是一个三方共赢的局面,医保少花钱了,病人少花了住院费,医院也挣得多了。

到现在为止,全国范围内,日间手术开展最多的几个科室依次是:骨科、眼科、整形、普外科、泌尿科。

医保支付难题亟待解决

2017年,国家层面的政策开始要求各地“逐步将日间手术”纳入医保基金病种付费范围。

医保支付问题是阻碍日间手术进一步扩大的一个重要因素。日间手术费用有两大部分:挂号时门诊的术前检查,以及第二次来时的手术。很多地方将日间手术的手术部分纳入到住院报销范围,却无法将门诊的术前检查、挂号费用一起纳入。

目前,上海、深圳、山西、江苏、三明、乐山等地陆续有了不同程度的尝试,而更多地方还是没有解决“医保支付”难题。

以四川乐山为例,乐山医保局在今年8月开始,逐步将日间手术19个病种的术前检查费纳入了医保,并按规定最高限价标准的95%进行结算。

还有的地方将日间手术按单病种收费的标准结算,深圳就是如此。

而将日间手术纳入DRG分组付费,并提高支付比例的做法也有,尤其以已经开始实施DRG打包付费的地方为主。比如三明市,从2018年6月起,日间手术病例的收费标准由该组C-DRG组收费标准的75%上调到85%。

“从75%上调到85%很不容易”,有业内人士向八点健闻表示,“早先三明那边不理解,日间手术的住院时间比原本住院手术住院时间缩短,为什么在同一组DRG分组下,日间手术的支付比例要提高?”

实际上,在其他国家,为了鼓励日间手术推行,提高床位周转率,同种疾病日间手术的费用比一般住院费用要高。比如英国,就要高出10%。

来源:八点健闻(HealthInsight)   作者:健闻吴靖

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