一文了解医院DRG付费适用范围是什么

医疗健康 来源:医学界智库 作者:吴桐

2019年10月16日,国家医疗保障局印发了《疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号,以下简称《通知》),正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。这意味着我国DRG顶层设计基本完成。

全国医院医保付费DRG实现统一,也标着医院支付方式将会从按项目付费为主,走向按病组付费为主。这一支付方式的改变将会影响到医生的诊疗行为,从而影响其对不同药品、耗材、器械的选用。基于以上关系,DRGs的实施受到整个医疗产业上下游的关注,但DRGs医保付费真有那么大的影响力吗?

今天给大家分享下DRGs的付费的适用范围,让我们理性看待DRG:

基本概念:疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups,DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRG适用范围

较适用于急性住院病例。据《技术规范》显示,DRG 是以划分医疗服务产出为目标(同组病例医疗服务产出的期望相同),其本质上是一套“管理工具”,只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显着的病例,才适合使用 DRG 作为风险调整工具,较适用于急性住院病例(Acute inpatients)。

DRG不适用范围

不适用于以下情况,应作“除外”处理:

①门诊病例;

②康复病例;

③需要长期住院的病例;

④某些诊断相同,治疗方式相同,但资源消耗和治疗结果变异巨大病例(如精神类疾病)。

从以上信息可以看到,DRGs付费更适合用于急性住院病例,并不适用于门诊病例及长期需要住院的病例。

我国医保付费走向

实际上,即使DRG付费系统全面铺开,也并不是所有的疾病都要使用DRGs付费。近日,在国家医保局召开“疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案”解读会上,多位专家表示,没一种支付方式是完美的,DRGs推行后也需要其他付费方式来配合,有些疾病并不适合DRGs付费,如慢性病、精神类疾病等,仍然可以保留总额控制、按项目付费或按人头付费等结算。

2017年06月28日,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,明确提出医保支付方式改革的中目标:要进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

所以,并不是所有的住院患者都要采取DRGs结算方式,多元复合式医保支付方式才是我国医保付费的走向。

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来源:医学界智库   作者:吴桐

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