院长又爱又恨的医院评审员

医疗健康 来源:八点健闻(HealthInsight) 作者:健闻季敏华

经过长达五年的培训,李劲松终于拿到了医院评审员证书。整个中国拿到这一证书的,仅有百余人。这是自2011年重启医院评审工作后,颁发的第一批评审员证书。

每次到各地医院作评审时,别人都称他“李老师”,而他的本职工作则是上海交大附属新华医院党委副书记。

最近,他脑海里常闪现出刚上映的电影《中国机长》的场景:机组执行飞行任务时,机长、乘务长、空姐往往临时组队、互不认识,但却能配合默契地完成一次飞行。因为机组都经过严格的同质化培训。

这像极了自己的医院评审工作,一次组队6人,各司其职。“我的脑子里就只有标准、标准,大家不一定认识,但都训练有素,就像机长做机长的事,乘务长做乘务长的事,各自反复核对几件事。”

同质化评审员是医院评审评价的关键,也是国际上医院质量安全服务认证的通行做法。这支“同质化”评审员队伍的组建始于2012年。继上一年重启医院评审、发布2011年版《医院评审暂行办法》,卫生部在这一年设立了国家医院评审评价项目办公室(以下简称评审办公室)。

刚从北京301医院退休的院长陈晓红,负责筹建评审办公室,参与了新一轮医院评审评价工作的全过程。她期待这一评审新体系,改变过去医院“一锤子买卖”、为评审而评审的传统评审评价的方法。她认为现代医院管理必须遵循“标准”进行,不能因为院长的更迭而发生剧烈变化。

再往回看,中国医院评审经历了一波三折的三十年:起步于1989年,历经十年狂飙突进,一度因凌驾于制度之上的长官意志,导致“浮夸、弄虚作假、形式主义”,而于1998年被叫停;此后直至2011年评审重启,中间12年,中国医院恰逢飞速扩张的“黄金时代”,亟需权威评审体系,在激烈的市场竞争中为其“证明”。

填补市场缺口的是国际JCI标准,一度成为中国医院竞逐的认证体系;而自2011年中国重启新一轮医院评审以来,医疗市场已发生巨大的变化,以往重技术、重规模的评审标准,以及充斥人为因素、差异较大的评审执行工作,已全面转向更科学、更同质化,也更趋国际化的新型质量管理评估体系。

这一让院长们“又爱又恨”的评审体系为什么是必须的?新一轮的医院评审工作又作出了怎样的努力,能否避免过去发生的问题?

最初的十年

中国医院评审起步并不晚,雏形最早出现在70年代,各地医院自发进行“文明医院”评比。

到了80年代,在原卫生部部长陈敏章主持下,将这一事项列入议事日程。医生出身的于宗河经历了筹备的全过程,他自80年代历任卫生部医政司处长、副司长与司长等职务。

出任医政司职务职务前,于宗河是协和医院医生,与陈敏章是同事。他们在临床中遇见一些基层上转的患者,往往不应该舟车劳顿送到协和,于是萌生了不同医院应该有着与其功能任务相匹配的评价标准的想法,并进行过交流。未曾想,这些设想在后来的工作中竟用上了。

出任医政司职务不久,在陈敏章的支持下,于宗河等人前往澳大利亚、新西兰、美国等国家考察,接触到了各国医院评审的经验,开阔了眼界。美国是全球最早开展医院评审评价的国家,最权威的就是1914年建立的美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission, JC ),众所周知的JCI就是该委员会制定的国际版评审标准的简称。

在参考各国经验并酝酿两年之后,卫生部于1989年11月发布《综合医院分级管理办法(试行草案)》,并在沈阳、大连、北京等多个城市试点。中国也由此成为全球第七个开展医院评审的国家。

陈敏章曾谈及这项工作的突出特点,就是把分级管理和评审结合进行,即将医院分为三个级别,同一级别内再进行甲、乙、丙分等评定,鼓励医院管理的竞争与提升。他还曾明确指示,要把医院评价标准与医改目标结合起来。

在那个年代,医院硬件普遍落后,如普通人家梦想新型家电一样,提升医院硬件的愿望是自然而然的,技术能力更被认为是评审标准中的重中之重。

于宗河说,“在当时,先改管理,再谈技术是不可能的。管理和财政都应该保证技术的实现,否则就跟不上去。”

当时政府对医院收费标准管得很严,挂号费仅一毛钱。于宗河通过浙江试点,推动了评审标准中三级医院的收费距离拉开,三级之间各拉开了15%的收费差距。1993年,这一试点从浙江推开到全国23个省份。他认为医院的患者分流必须得有经济杠杆,通过分级标准的设定,在医院收费标准的差异化上实现了突破。

1994年2月,国务院颁布《医院机构管理条例》,明确规定“国家实行医院评审制度”,意味着中国医院评审纳入了法制化轨道。

此后,各地医院评审广泛地开展起来。

统计显示,这一阶段的评审总数达17,708家医院,迅速使中国成为当时世界上评审医院最多的国家。但迅速推开很快出现了一些问题,“运动式、活动式”的评审出现。1997年卫生部的一次会议上,陈敏章作了一次诚恳的总结,在肯定方向的同时,坦承出现了“浮夸、弄虚作假、形式主义”。卫生部医政司也在反思,开始从医院的内涵标准角度进行调整。

1996年的一个傍晚,于宗河与时任中国医科大学附属第一医院院长的马晓伟(现任国家卫健委主任)一起晚饭,提到了启动三级特等医院试点的想法,“三级特等医院要抓医院内涵建设。不是抓规模,而是抓内部改造、现有资源充分利用,抓服务和质量,重点在这些方面下功夫。”于宗河回忆当时的设想。

他意识到当时的医院“该有的设备也差不多都有了”,应该转向如何提高效率,缩短平均住院日等质量指标。此后不久,中国医科大学附属第一医院开始对老医院进行改造,在规模限制下改变内部管理,并提出了“以病人为中心”的改革理念。

然而这样的自主转向仅是个案。在全国范围内,整治医院评审乱象已是大势所趋。

1998年8月,卫生部正式发文,暂停了全国范围的医院评审工作。

第二年3月,卫生部医政司重新评估了过去十年的医院评审工作,结论为:这是“一次认真、细致、系统、全面的强化整顿过程”。同时认为,尽管卫生部制定了统一的评审标准,但在各省市的掌握执行宽严不一,导致评审质量差距较大;一些医院重“硬”轻“软”,盲目攀比,扩大规模,争购设备;此外,为了迎合评审,动员员工加班加点修改文件和病例,导致资料造假。

评审戛然而止,一时热捧JCI

医院评审工作一停就停了整整12年,直到2011年才再次重启。

陈晓红回忆说,虽然1998年暂停了医院评审评价工作,但卫生部的研究一直没有停下来。2005年,卫生部以“医院管理年”为契机,颁布了《医院管理评价指南(试行)》,这是继1998年全国医院评审暂停以来首次出台的医院评价新标准,是此后医院加强内涵建设和卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”的依据。

暂停期间,国内许多医院开始把申请境外的JCI认证作为目标。这其中,浙江的医院尤为积极。2006年,浙江大学医学院附属邵逸夫医院成为全国首家通过JCI认证的医院。

浙江省人民医院党委副书记何强解释了JCI在浙江广受欢迎的原因:当地医疗市场竞争相当激烈。以杭州为例,核心城区人口约500万,密集30多家三甲医院,其中大多数实力相当;其次,浙江省县级医院能力强,全国排名前十的县级医院里,浙江就有四家;其三,浙江与上海相邻,省内的患者到上海就医便捷,医保打通。

即便是省属人民医院,也备感竞争压力。何强说,这家35年历史的医院,早年在杭州的医疗圈里并不显眼,甚至被浙大附属第一医院的同行们,以周边的社区代称之为“朝晖医院”。

“对于评审评价,医院是有很多需求的,一方面要证明自己,第二是要有个管理的抓手。”何强说,“另外随着国际化程度加深,海外患者越来越多,医院通过了JCI认证,才方便对接海外患者的商业医疗保险。”

但何强觉得,JCI也有水土不服的地方。譬如JCI对医疗机构的服务量有限制,一定数量的医护人员和诊疗设施,只能服务相应规模的患者人数。然而大多数中国参评的医院,都是三甲医院,患者量太大,无法满足JCI的标准要求。因此医院在接受JCI评审中,就要采取各种方法把平时的服务量降下来,比如关掉一些病房。

在JCI 的标准之下,中国参评医院在参评时,往往要“缩紧裤腰带好好努力几个月”,一旦评审结束,“又回到了以前的状态”。这样一来,就存在为参评而参评,对医院的管理提升帮助有限。

如此,一方面是各地医院在竞争加剧的挑战下,亟需某项权威评审来证明自己,同时提高管理水平;一方面是中国的评审工作一停十余年,而“洋标准”JCI又不接地气。困境亟需一个解决方案。

再遇暂停风波

各地医院纷纷寻求JCI认证,让监管者再次认识到医院在自身发展过程中有评审评价的客观要求;从医院日常工作中存在的问题,看到评审评价工作的必要性。

于是,在暂停了整整十年以后,2009年,新一轮医院评审工作重上议程。此后的标准制定历时两年多,修订了60余次。2011年9月,原卫生部发布《医院评审暂行办法》,新一轮评审工作正式启动。这一次陆续出台了十部医院评审标准,包括《三级综合医院评审标准》、《三级妇产医院评审标准》等等。

这轮标准的核心,明确为以“病人为中心”的医院安全、质量、服务及效率。当时卫生部号召要“以评促改”,“以评促建”,评建结合,重在内涵,不为评审而评审。明确指出医院评审要围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”,抓住“安全与质量”这条主线,体现“以病人为中心”的服务理念,全面、系统地加强医院的质量管理。评审的过程就是持续改进的过程。

2013年,陈晓红所在的国家医院评审评价办公室启动了全国部分三甲医院的试点工作,评审北京、上海、浙江、广东等地的65家医院。评审方法采用了JCI中的追踪方法学,从发现问题的角度来进行,只谈问题不谈亮点,很快就让受评医院感到“非常不舒服”。很多医院反馈没有心理准备,很难掩饰问题,称评审是“史上最严格的检查”。

很快,当年10月,在65家医院的评审做到44家的时候,再次戛然而止。

制度设计者并不想走回老路,依然坚持采用追踪法评审的国际通用方法,一家一家医院去动员,找到愿意接受的医院就去实践,改进评审的方式。后续的评审也包含了对医院亮点的肯定。

尽管重启评审评价一波三折,但也有一批医院积极地参与其中。浙江省人民医院是其中一家。

2014年,医院主动联系评审办公室,并派人参与评审员培训。很快,评审办公室派来一批专家给省人民医院作模拟检查。诊断结果出来,A类指标达标仅10%,核心条款达标率约30%。而按照三甲评审要求,A类条款至少要达到20%以上,核心条款要达到100%。

“这个结果让我们的中层干部触动很大。”何强说。

因为有省人民医院的牌子在,很多中层干部对机构内部的问题认识不够,“自我感觉还比较好”,通过这次试点检查,才了解到了自身的差距。

紧接着,评审办公室联合院方开展提升管理的全员培训。“非常重要的就是全员参与。”何强说。为此,医院设立了约100个CQI (Continuous Quality Improvement,质量持续改进)小组,小组负责人主要由一线的医护人员担当,科主任、护士长作为导师参与,意在充分发挥全员的积极性,发现问题,找出改进的办法。

最终,效果显着。目前浙江省人民医院的A类指标已超过50%,C类条款在95%以上,D类条款彻底消失,核心条款100%落实。

评审员“同质化”能否坚持到底?

实际上,新一轮评审评价与80年代的最大差异并不是标准本身,而是带着“同质化”标签的评审员,以及坚持“追踪式”的评审方法。

早在2011年版刚颁布之时,评审办公室的任务之一就是研究如何让新版标准与国际标准接轨。在评审执行上,则决定运用“追踪方法学”(Tracer Methdology)。这一方法起源于20世纪早期,简单而言,就是评审员被调整成一个标准患者的角色,顺藤摸瓜去寻找医院管理系统中存在的问题。

美国JCI对这一方法推崇备至,在2011年生效的JCI第四版中,把追踪方法学的应用比例从30%提升到了70%,要求评审员抛弃一味查阅医疗文件了解状况的旧方法,改为更多的实地访查患者、家属和一线工作人员。

现在,新一轮的中国医院评审评价也已经把追踪方法检查学的比例提高到七成。如果评审员保证同质化执行,并运用追踪方法检查,医院就很难有“粉饰”的空间,更没有作假就可以取得好成绩的可能。

这样的评审评价工作量极大。李劲松说,每次评审都要一大早出门,到医院查资料作访谈,随后就是去一线对照标准核查。整个检查路径都要设计好,晚上工作组回来还要评分。“每天晚上除了打分,还要有共识,组内评审意见有分歧,就必须反复印证,达到小组共识才行。”

除了书面评价、现场评价,同质化评审员还要充分用医疗信息统计评价,尤其是应用DRGs进行数据评审。在保证医院病案首页准确输入下,信息数据让评审更客观。

接受了这种“严苛”评审的医院则收益匪浅:有效的内部管理减少了往日的忙乱,医院安静了许多。

追踪评价能落地,则富有成效。虽然业界也有担忧,各省的“同质化评审员”在评审过程中,是否能继续秉持在国家层面试点中的中立性,不受各省复杂环境的影响?

但无论如何,这一起点很高,已在努力接近国际通行的做法。

目前,中国医院评审制度与海外的最大区别,在于大多数国家都是第三方评审认证,而非由政府部门主导。陈晓红所在的评审办公室一年前出版了一本新书,已开始探讨第三方评价这种国际公认的评价方法,书里提到——“最终的理想,是建立国际化的、独立于政府的第三方评审评价机构,由政府倡导,具有公信力的机构进行医院的定期评审评价。”

世卫组织早在1984年成立ISQua (国际医疗品质协会),是全球唯一对医疗质量安全认证机构进行认证的授权组织。但中国大陆直到2013年才第一次参加ISQua大会,与国际接轨滞后了整整30年。据悉,广州艾力彼作为民间的医院评价机构,在刚刚结束的36届ISQua大会上,获得了该协会的认可证书。

无论是民间还是官方,中国医院评审终于进入了与全球同步的节奏,其中过程殊为不易。

近日,浙江、上海等许多省市的三甲医院都在忙碌准备,迎接等级复审。李劲松这样的“同质化”评审员又要忙碌起来,如同机长一样,迎接下一个标准化“执飞”任务。

30年曲折路已过,还有更多的路要走。

来源:八点健闻(HealthInsight)   作者:健闻季敏华

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