关于DRG 医药代表要搞明白这些词

医疗健康 来源:医药代表 作者:左华

探索多年的 DGRs 终于迎来了大爆发。自 5 月 30 日国家医保局发在,由 30 个试点城市、 8 月 20 日发布 99 名 DRG 专家成员名单后,这项影响医院、影响医生、影响药企、影响患者的大改革正式进入如火如荼的高光时刻。据统计,目前 30 个试点城市中,大部分已经在推进工作并见诸报端,数以百计、千计的医院被纳入试点范围。

作为负责医院终端市场的医药代表,应该因势而谋、应势而动、顺势而为地了解一些DRG的基本名词和概念,同时应该清楚为即将到来的DRG医院的全面推行做些什么事情最有价值。

先搞明白这些词

DRG:Diagnosis Related Groups,简称DRG。中文译为疾病诊断相关分组,它是上世纪70年代美国学者研发的一种管理工具,主要应用于住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。

DRG的分组器有多个版本,其中最主流的有三个,一个是国家DRG质控中心主导的CN-DRG,一个是C-DRG,一个是上海申康版的DRG。

CN-DRG:2015年3月1日,国家卫生计生委医政医管局正式指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRG质控中心,开展全国DRG研究与推广工作,并以北京市公共卫生信息中心(北京市医院管理研究所)享有着作权的BJ-DRG分组方案为基础,等效建立CN-DRG分组方案(2014版),CN-DRG就此诞生。

C-DRG:是国家卫生计生委卫生发展研究中心在国家卫生计生委财务司(原卫生部规划财务司)直接领导下,从2010年起组建近千人的大型研究组历时6年研究制定的按DRG收付费系统。2017年C-DRG率先在深圳、三明、克拉玛依三地开展试点。

上海申康DRG:是上海申康医院管理中心以上海申康管理的医院为基础,开发的DRG收付费系统。

这样讲容易把大家讲糊涂了,其实我们医药代表不用管DRG是哪个版本,用的哪个分组器,我们最重要的是要关注“司机”的培养,即我们只要学会去了解和使用DRG的相关评价指标及实际运用就好,就如同人们去4S店买车的时候,一般很少有人会问变速箱是哪个国家的?是什么型号的变速箱?(分组器类似于汽车的变速箱)而是要司机亲自上车试了,才知道发动机的性能到底如何。

DRG付费方式,Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,简称DRGs-PPS,是以病例组合为基本依据,通过大数据的研究方法,综合考虑了病例的个体特征,如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中进行管理的体系,并以组为单位制定医药费用标准进行付费。

单病种付费是对某一单纯性疾病(不包括合并症、并发症,仅针对单一、独立的疾病)治疗全过程的成本进行测算,并制定出相应的付费标准,医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。

临床路径(Clinical Pathway,简称CP)是针对某个诊断明确的疾病或手术,以循证医学为基础,以预期的治疗效果和成本控制为目的,以便于医务人员有计划地执行治疗方案,减少临床治疗过程中的变数,保证治疗方案顺利实施为原则,所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。

作为医药代表要清楚单病种、DRG付费和临床路径之间的联系和差异。

DRGs共有900个分组,而单病种可能有上万个,如果还要考虑病人、治疗、并发症和合并症,可能有几万甚至十几万种的不同情况,这样就容易导致过高管理费用,因为太多太复杂,变得不可行。DRG面向整个医疗保险补偿制度,覆盖整个疾病谱,DRG已有在多个国家多年全面实施成功的经验。

单病种收费仅仅覆盖有限的疾病分类,执行当中医院很容易以各种借口,将医疗资料耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。

单病种收费是试行于服务项目收费改革的初级阶段,虽然我国有些省份开始实行,但到目前为止,世界上尚没有一个国家实施基于单病种的全面医保付款方案。临床路径实际上DRGs支付方式改革逼出来的结果。

介绍一下CN-DRG中病组分类的规则:

MDC:Major Diagnostic Category,主要诊断分类。从A到Z,26个字母分类

ADRG:Adjacent-DRG,简称ADRG,基干DRG,分外科、内科和操作部分。

外科部分:A,B,C,D,E,F,G,H,J 9个字母表示。

内科部分:R,S,T,U,V,W,X,Y,Z 9个字母表示。

操作部分:K,L,M,N,P,Q 6个字母表示。

DRGs:由ADRG根据病例个体特征、年龄、合并症及并发症分入相应DRG组别中

C.C.:Complication & Comorbidity,合并症、伴随病

MCC:Major C.C.,重要合并症、伴随病

ICD-10:International Classification of Diseases国际疾病分类,简称ICD,是WHO制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合,并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,统称为ICD-10。

ICD-9-CM-3:国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作(International Classification of Diseases Clinical Modification of9thRevision Operations and Procedures, ICD-9-CM-3)。2018年国家卫生健委卫生统计信息中心发布了《手术操作分类代码国家临床版1.1》和《疾病分类代码国家临床版1.1》,要求使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3 。

DRG的基础价格,即付费标准是每个DRG组的标准支付额, 由DRG相对权重 (relative weight,RW) 和基础费率 (basic rate,BR) 两部分组成。

RW,relative weight,相对权重是制定DRG费率和支付标准的关键环节。DRG相对权重等于该DRG组患者的平均成本与所有住院患者的平均成本的比值,反映了DRG组的资源消耗相对水平。相对权重值大于1,说明该DRG组资源消耗大于平均水平,反之则小于等于平均水平。

BR,basic rate,基础费率是指在定价时每个相对权重点值的货币价值,实际上就是患者的平均成本,可以根据各地每年医疗服务成本、物价消费指数和通货膨胀指数等因素的变化,定期进行更新与调整。在DRG试点的初期,会在医院层面上制定各自的基础费率,基本的计算步骤是在医院去年或者历史平均预算(或支付)的基础上除以该院去年或者历史平均相对权重总数,或者用医院去年或历史平均住院成本除以去年或历史平均病例组合指数(Case-mix Index, CMI)。

CMI,Case mix index,病例组合指数是指医院的出院病人例均权重,跟医院收治的病例类型有关。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一,CMI指数越高,代表收治疾病的疑难危重度越高。计算方法:

病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重X该医院该DRG的病例数)/该医院或该学科病例数

四个方面开展工作

好了,各位医药代表搞明白这些名词和概念,接下来应该清楚可以做哪些有价值的事。主要来说,可以围绕如下四个方面开展工作:

1、帮助临床医生提高病案编码的能力

我们知道DRG编码会最终影响医保支付,直接决定临床医生的收入高低,这个放在第一位,非常关键。

2、帮助临床医生降低费用消耗指数和时间消耗指数

未来医院会对临床医生进行全院大排名,并据此决定临床医生的绩效奖金,其中每一位临床医生的费用消耗指数和时间消耗指数我们重要的销量考核指标,医药代表应该思考你的产品从哪些角度可以帮助临床医生的治疗降低费用消耗指数,同时也可以降低时间消耗指数,通俗的说,你提供的产品或者治疗方法可以又快又省的治疗好病人,可以安排相应的科室会议,充分系统的讲解。

3、帮助临床医生提升DRGs组数,RW总数,CMI值

医药代表要充分考虑我们的产品是如何按诊疗方式划分:是手术治疗还是非手术治疗?企业产品的定位在手术与非手术治疗中所起的作用。同时还要考虑如何划分细分组:年龄,性别,诊断、疾病种类,疾病严重程度,合并症,并发症,治疗手段等,对你的产品学术推广更为有利。包括:诊断及相关检查的选择对产品治疗方案的影响;诊疗及相关检查的选择对支付标准的影响;关注分组标准,分组器的规则设置。

医药代表如何能够提升临床医生治疗的DRG组数?分析你的产品涉及的病种,看看有没有可以入新的病种的主诊断病例,如果有,那太好了,以这个视角推荐给你的目标客户,告诉他对这类病人可以使用你推荐的治疗方案,该医生诊疗了新的病例,DRG系统会自动测算对了相关组数。

比如图片中聂莉医生DRG组数为22组,明显低于科室的其他医生,我们可以针对聂莉医生制定针对性的学术推广策略。

临床医师面对的是病人,最能体现医师技术水平的是医师对疾病的诊疗,尤其是对疑难重症疾病的治疗和医疗关键技术的应用,利用大数据的优势,利用DRGs分组工具,结合其独有的专科专治数据进行数据清洗处理,同时通过文献参考,专家论证等阶段,结合每位临床医师独立完成病案诊治的情况,及每一例病案的合并症和并发症及质量安全因素矫正权重。下面一张图片我们可以看到,我们运用DRG的权重和CMI值把临床医生分为十级,作为医药代表,我们要协助我们负责的临床医生不断通关升级!

4、帮助临床医生提高治疗的病人中权重高的DRG组的占比

我们知道不同的诊治病种和不同的手术操作有不同的权重值,我们要协助临床医生做完成权重高的病种治疗,做好权重高的手术。如何协助?就是我们平时一直做的工作:学术会议推广,典型病例讨论,专家手把手等等,只是同样的形式要与时俱进,加上新的推广目标。

我们会根据医师技能评级的结果,医师擅长的病种和关键技术会被记录在案,以此作为主治医师的技术档案,其中基本信息包含医师的档案编号、姓名、出生年月、专业、学历、毕业学校、专业技术职务等信息;诊疗疾病档案:包含医师诊疗的病种数量以及历史往期及行业平均水平之间的对比;关键技术档案:包含医师操作等诊疗手段的数量以及和历史往期和行业平均水平之间的对比。通过编制临床医生技能档案,可以使医院管理者清晰了解本院医师所擅长的疾病及关键技术,还可以看到与行业水平之间的差距,一则可以确保临床医师的知识和技能始终并且持续符合病人需求,二则可以更好地利用医院的医师资源,做到人尽其才。

总的来说,DRGs变革之下,需要我们医药代表更加深入关注临床客户的需求,从过去的仅仅是传递产品及相关疾病的信息,到开始结合DRGs嵌入我们的相关信息,例如在平时的科室会上,医药代表的做法,是如何抓住客户注意力的?传统医药代表:怎么使用我们提供的信息,这是医生自己的事,再说这也太复杂了。对比一下:搞明白了DRG名词的医药代表,会在这个互动的基础上,结合DRGs要考核评价的指标,嵌入自己要传递的信息。作为参与DRG运营与管理研究多年的老兵,我的预测是我们医药代表在DRGs的快速推进下,将有更多的事情可做,也可能带来更大的客户价值,以及更大的生存空间!

作者:左华,医院管理咨询顾问,专注推动医院管理现代化,尤其是基于RBRVS的医院全面绩效体系咨询项目的落地实施。

来源:医药代表   作者:左华

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