一文读懂婴幼儿营养不良的诊断与治疗

医疗健康 来源:医谷 作者:二军大

患儿女性,1岁半,广东人,因消瘦9个多月,神萎无力3天,加重伴面色灰白、呼吸困难36h于4月13日入院。

患者近九个月因反复咳嗽,胃口一直较差,间伴腹泻,逐渐消瘦。2周前又咳嗽,按肺炎治疗,用过青霉素、先锋霉素、静脉输入葡萄糖及氢化可的松等。3天来神萎无力,头竖不直,36h前面色转灰白,双吸气,经急诊入院。起病以来尿量较多,近日大便成形,每天1-2次。

出生体重3.2kg,因母甲亢正服药,生后牛乳喂养,自幼体弱多病。9个月前因“消化不良”改用米糊、白稀饭喂养至今,平素少给予瘦肉、鱼、蛋,已按计划预防接种。

体检:体温37.5℃,脉博80次/分,细弱、呼吸25-30次/分,不整,体重5.5kg,身长73cm,发育和营养均差,全身皮下脂肪消失,皮肤弹性消失,多皱纹。急重病容,精神萎靡,全身无力,头抬不起,面色灰白,下颌呼吸,双吸气,心率80次/分,心律整齐,心音低饨,未闻杂音。双肺呼吸音稍增粗,无啰音,腹胀,肝右肋下2cm,脾未及,肠鸣减弱。肌张力低下,膝反射未引出,脑膜刺激征(-), Kerming's sign(-),双侧 Babinski's sign(-) Oppenheim's sign(-), Corkon's sign(-).

实验室检查:

Hb80g/L,RBC2.5x1012/L,WBC9.0x109/L,中性0.7,淋巴0.2,血小板206x109/L。尿常规:正常。

心电图:示低血钾。其余血生化检查已在急诊时抽血,等结果。

讨论

实习医生A:本例的病情特点:①女性,1岁半的幼儿;②长期饮食不当,热量不足的病史;③消瘦伴身高低下,体重下降45%,全身皮下脂肪消失,皮肤弹性消失,多皱纹;④精神萎靡,全身无力,头竖不直,面色灰白,呼吸困难,脉搏细弱,心音低纯,肠鸣减弱,膝反射未引出;⑤心电图示低血钾;⑥周围血象示:贫血。

实习医生B:根据患儿的病情特点,有长期饮食不当史,消瘦,体重下降,皮下脂肪消失,可考虑为婴幼儿的营养不良。

教师:婴幼儿营养不良在临床上分为三度,此患儿属哪一度,依据什么?

实习医生C:临床上按照体重下降的程度、身高、皮下脂肪的厚度、精神状态、肌张力、皮肤弹性等来分度。此患儿体重下降>40%,身高低于一岁水平,皮下脂肪消失,精神萎,肌肉松弛,故应定为营养不良°。

教师:对,营养不良的诊断除依靠临床症状,还要依据体重下降的程度来作出。而其中体重低于正常均值是诊断营养不良最重要依据。它是如何计算出来的?

实习医生D:(正常体重一下降体重)/正常体重x100%,1岁半幼儿的正常体重均值为10kg。故此患儿体重下降了45%。

教师:营养不良为慢性疾病,但此患儿病情危重需即刻抢救,究竟威胁患儿生命的是何疾病,需做什么检查来确诊?

实习医生E:根据患儿有:①精神萎靡,无力,头竖不直,面色灰白,双吸气的症状;②脉搏细弱,下颌呼吸,心音低纯,腹胀,肌张力低下,膝反射不能引出的体征;心电图提示低血钾。我认为威胁患儿的疾病是重度低血钾。

实习医生F:营养不良尤其重度营养不良的患儿常会突然出现自发性血糖过低症,其表现也是面色灰白,神志不清,脉搏减慢,呼吸暂停等。我认为也要注意这个病。

教师:自发性低血糖是重度营养不良最常见和最严重的并发症,患儿发作时多不伴有低血糖抽搐,经常是无声无息地在睡梦中死亡。但本患儿除有面色灰白、呼吸暂停等症状外,还有神经肌肉兴奋性降低的表现,如神萎无力,头竖不直,心音低纯,下颌呼吸,腹胀,膝反射未能引出等,再加上有心电图的低血钾表现作为参考,我认为诊断重度低血钾是正确的。我们还需做什么急诊化验来支持这个诊断呢?

实习同学G:应做急诊的生化检查,包括电解质、肝肾功能。

实习医生E:老师,急诊生化十一项及肝功能结果已经有了。

教师:生化结果:血钠138mmol/L,血钾2.6mmol/L,血氯100mmol/L,血钙(离子)1.13mmol/L,葡萄糖3.8mmol/L,尿素4.2mmol/L,肌酐60μmol/L,二氧化碳结合力22 mmol/L,渗透压280 mOsmm/L,阴离子间隙10moL/L,肝功能正常。结合生化的结果和神经肌肉兴奋性降低的症状和体征,可以确诊本病例为营养不良并严重低血钾。危及生命的严重低血钾表现除有一般的低钾症状和体征外,还表现面色灰白及下颌呼吸、双吸气、呼吸慢等呼吸衰竭表现,常因此突然死亡,多见于营养不良和慢性腹泻合并输液不当者。此时应急测血钾及心电图,有条件争取做血和尿的钾与钠以及血气分析。造成本病例的低钾原因有:①饮食喂养不当、畏食和偏食,只给予米糊和白稀饭这些低钾或者是无钾饮食,而肾却仍然不断排钾,此情况若是超过1周以上,可发生低血钾;②长期反复腹泻使钾排出增多。一般来讲,重度腹泻时,液中含钾量可高达100 mmol/L以上,而轻、中度腹泻时粪液中钾含量亦可达30-50mmo/L;③静脉单纯大量输注葡萄糖产生的滲透性利尿,使在近曲小管和髓袢升支的钾、钠和水分重吸收减少,到达远曲小管的液体增多,尿排钾量增加;④静脉输入的葡萄糖合成糖元使钾由细胞外向细胞内转移:;⑤青霉素使肾排钾增多。其原因是随着不易被重吸收的阴离子(青霉素)的排泄,到达肾远单位的液体量增加,尿排钾随之也增多。本病例的诊断一旦明确,应采取什么急救措施?

实习医生B:立即补钾。

教师:对,本例的抢救关键是迅速提高血钾浓度,因有尿,故静脉滴注氯化钾速度可适当加快。但要注意:①快速补钾时要连续动态心电图监测,以防出现致命的高钾血症;②补钾速度不能超过0.5g/h:③儿童补钾浓度宜不超过0.3%,严重低血钾在密切观察下可适当提高浓度到0.6%左右;④密切监测临床表现、心电图及血清钾,略有好转即应减慢滴注速度或稀释浓度;⑤同时应少补给含钠溶液,停用激素,否则会加重低钾症状;①缺钾主要是细胞内缺乏。在正常情况下,需15h后才能使注入的钾达到细胞内、外平衡,而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下使细胞酶失活,钾的平衡时间显著延长,约需一周或更长的时间能纠正低血钾,故要尽量用口服方法补钾。

经过对低钾危象进行抢救,患儿病情已初步稳定了,下一步该如何治疗重度营养不良呢?

实习医生F:①要积极治疗患儿反复、迁延的腹泻:②要加强护理,预防并发症,尤其是预防感染;③改善喂养,调整饮食;④促进消化与代谢功能,可以口服各种消化帮助消化,补充多种维生素及微量元素。

教师:要纠正本病例的重度营养不良,关键在于改善喂养,调整饮食,但因其组织器官已经受累,消化吸收功能低下,对食物变动不易适应,常并发消化道功能紊乱,故应订出一个比较科学和详尽的计划,你们有什么意见呢?

实习医生E:循序渐进供给热能与蛋白质、脂肪,按现有的身长算出理想体重,计算每日热能及营养素。因患儿身高75cm,理想体重为9-10kg。最初只是满足患儿的基础代谢需要,每天每公斤给40kcl,总热卡300~400kcal。然后渐增至原应有的生理需要量。总热卡由400-600-800-1200-1500 kcal/d.然后再恢复至1100-1200 kcal/d。蛋白质由13-20→30-35-40-35g/d,脂肪从4→-10-18-28-70-35g/d,每天称体重,注意其增长情况,只要消化吸收功能好,食欲佳,无呕吐、腹污等情况,可逐渐增加热卡、蛋白质、脂肪,但速度不宜过快。

实习医生G:重度营养不良患儿如拒绝进食还可以通过插胃管鼻饲要素饮食。

实习医生F:饮食品种的选择,要以易消化吸收又含有高热能与高蛋白质的食物为主,如1岁半的孩子可选用奶、蛋、鱼、瘦肉、肝、血、豆制品,此外应给予充足的维生素和矿物质,多食用蔬菜及水果,不足时可加服各种维生素及钙片。

教师:很好,现患儿病情危重,可多次输全血或血浆,每次10ml/kg,也可采用外周静脉营养,给予乳化脂肪及多种氨基酸治疗,效果良好。

通过本例,我们要注意下面四个问题:

(1)重度营养不良属儿科危重病,在诊治过程中要提高警惕,预防各种并发症。

(2)在各种并发症中,以自发性低血糖,严重感染,腹泻合并水、电解质平衡紊乱较为严重,常为致死原因。

(3)营养不良Ⅲ°,因机体反应性差,合并感染时症状常可隐匿不显,易于诊、误诊。

(4)营养不良儿常有缺钙、缺钾情况,腹泻及输液后更加严重,故输液过程中应及时补钙、补钾,特别在尿量增多时宜补充足量。

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