商业保险机构办县域医共体的必要性与可行性

医疗健康 来源:四合一医共体倡导者

今年6月,国家十部委联合颁发的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》(以下简称《意见》),再次强调“鼓励商业保险机构参与基本医疗保险经办服务”;“鼓励商业保险机构投资社会办医”。同时明确“综合力量或者专科服务能力较强的社会办医可牵头组建医联体,鼓励适度竞争。”笔者将这三句话归纳为国家对商业保险机构给予了“三个鼓励”:一是鼓励参与基本医保经办(大病保险经办更不会例外);二是鼓励投资社会办医(应包括办全国连锁医疗机构、办大型综合性医疗集团等);三是鼓励在投资办医后牵头建医联体(包括紧密型医联体,也就是医共体),与现有的公立医联体(包括医共体)展开适度竞争,通过竞争提升所有医共体的工作效率。

那么如何将《意见》中的“三个鼓励”政策落到实处,笔者在与多位保险业的朋友交流后,提出了用“413”健康保险理论与方法(包括“四合一”医共体模式)促进我国商业健康保险事业健康快速发展的设想。主要做法是:由具有医疗健康保险资质的商业保险机构单独或与BAT等联手,以建好若干家县域医共体为切入点,并在此基础上逐步扩大范围,最后在全国建成多家(即非垄断),具有全国医疗服务中心,网点遍布全省和多省,乃至全国的连锁医共体,以此突破我国现有商业健康保险事业发展的瓶颈。

能否借助这次国家十部委《意见》的东风,结合我国商业健康保险的实际情况,积极鼓励和支持商业保险机构牵头或独立创办县域医共体?笔者对此有两点认识:

首先,笔者认为由商业保险机构领办或独办县域医共体是完全必要的。理由是:

1、我国医保基金风险管控面临着严峻挑战。一方面由于我国人口老龄化逐年加剧,加之有不少包括抗癌药在内的新药、新医疗设备及新诊疗技术不断进入医保,尤其是加之屡禁不止的过度医疗和造假骗保等原因,已使我国医保基金支出呈现快速增长势头;而另一方面政府又在大幅度减轻企业的社会保险税收负担。由于上述两个方面的原因导致许多地方的医保基金已捉襟见肘,因而给这些地方的政府医保管理部门和经办机构的领导和工作人员带来了沉重的工作和精神压力。尤其是在当前中央要求各级领导和公务人员既不能乱作为又不能不作为的大政治环境下,寻找更加科学、有效的防止医保基金浪费和流失,提高医保基金使用效率的途径,在确保不增加企业和个人医保筹资负担的同时确保群众医疗保障水平和质量,已是当务之急。大量的事实已证明,如果能正确、规范的采用罗湖和天长医共体模式中的“综合性紧密型医疗集团+医保按人头付费”方法,就能让当地的医保基金实现零风险。

2、我国各级医保部门的管理能力心有余而力不足。一直以来,政府医保管理部门和经办机构普遍感觉人员编制有限,人手明显不足,加之业务管理人员缺少相应的学历和工作背景,所以对定点医疗机构的监管力度和效果极其有限,因而不少地方早已不得不把包括基本医保在内的经办业务委托给了当地的商业保险机构代办。尤其是自去年新成立的各级政府医疗保障机构,不仅是新机构、而且不少地方还是新的领导和新的办事人员,更是面临着监管人数和能力不足的问题,而商业保险机构正好能弥补这些方面的不足。

3、我国公立医共体“一统天下”的局面需要尽快改变。我国近几年来,已在全国各地建了大量的县域医共体,这些医共体基本上都是公立的,今年国家卫健委又准备依托全国县级医院500强再建500家县级公立医共体。应当说,全国公立医共体“一统天下”的局面即将形成,还有不少地方的医共体在当地还是“一家独大”。众所周知,“垄断的结果必然是低效率。”“没有竞争压力,哪来的前进动?”这都是简单得不能再简单的道理。也正是因“过度行政化+高度垄断”的医共体运作方式,导致分级诊疗等改革目标很难在医共体内实现,所以医共体建设必须有社会力量参与,充分发挥其“鲶鱼效应”的作用,从而改变目前全国普遍存在的医共体“过度行政化+高度垄断”局面。那么由谁来当“鲶鱼”?具有医疗健康保险资质的商业保险机构再合适不过了,因为他们不仅懂“保”而且懂“医”,如果能与BAT等互联网巨头联手,所产生的“鲶鱼效应”效果必然会更好。也许只有它们的参与,才能与全国“一统天下”的公立医共体抗衡。

4、我国商业健康保险事业发展需要以医共体为突破口。为何近年来我国的商业健康保险事业虽然政府的政策支持力度越来越大,可是依然发展速度缓慢,究其原因主要是有以下三个方面的问题:一是政府垄断了90%以上的医保资源(即基本医保基金),而剩下留给商业保险机构的健康保险资源(即大病保险基金)极其有限;二是尽管有些地方的基本医保也是由政府委托商业保险机构独立经办或与社会医保经办机构共同经办,而实际上,商业保险机构基本上是被政府主管部门及其经办机构牵着鼻子走,商业保险机构自身很难有改革与创新的积极性和主动权。三是因现有的商业保险机构与医保定点医疗机构不是“一家人”,两者很难做到“心往一处想,劲往一处使”,这也就是导致过度医疗和造假骗保现象久禁不止的主要原因。如果由商业保险机构领办或独办医共体,那么上述三个方面的问题都将不复存在,现有的商业健康保险事业发展瓶颈完全可以打破,我国的若干家保险业巨头就能最终在中国建立若干家“保险+医疗”的类似美国凯撒医疗集团的航空母舰。

其次,笔者认为由商业保险机构领办或独办县域医共体是完全可行的。理由是:

1、不差政策。由商业保险机构创办医共体国家已给足了政策:除了这次国家十部委《意见》中的“三个鼓励”外,国家还曾多次发文,鼓励商业保险机构自办医疗机构;多次发文允许商业保险机构不仅可以经办大病保险,而且能经办基本医保;国家还鼓励和支持在全国推广罗湖和天长医共体模式,而该模式的核心作法是“医疗集团+医保按人头付费”,那么各级政府医保管理部门没有理由不同意由商业保险机构创办的医共体采用按人头结算医保费用的作法。总之,商业保险机构办县域医共体已没有了任何政策障碍。

2、不差钱。商业保险机构如果只是先在全国选择一个或几个,医保基金超支严重,当地财政能力较差,群众对看病意见较大,党政主要领导创新意识较强的县(或区),由商业保险机构通过购买或托管方式,取得该县至少一家县级公立医院和若干家乡镇卫生院的管理权,建立县域紧密型医共体,并实行医保按人头付费。如果县级医共体试点成功就可以逐步扩大范围,建立市级医共体。最后建立地区性甚至全国性的连锁医共体。以此与全国的公立医共体展开公平竞争。

如果按照这种思路,对于我国现有的保险业大佬而言,根本“不差钱”,也不存在账务风险。因为:第一,开始只是找一个或几个县试点,因规模小那么投资也少。试点成功了再扩大试点范围,如不能成功,损失也不大。第二,对当地的医疗机构可用托管过渡方式,对用房和设备可采用租赁方式,无需完全建新房和购买新设备,所以硬件投入并不大。

3、不差人才。一直以来,民营医疗机构最缺少的医疗技术人才和管理人才,现在可以借助三个方面的渠道获得人才:一是如果对县级医院是实行托管方式,原有的医疗人才依然还在。二是通过借助这次国家十部委《意见》的东风,争取当地政府早日让医务人员“多点执业”政策切实落地;三是商业保险机构可争取当地政府出台政策:凡是具有事业单位身份的医务人员,被聘进入医共体的可继续保留原有身份。如果能开辟这三个渠道中的两个,并做好医疗人才的管理和使用工作,应当说,医共体不会缺医疗人才。

总而言之,商业保险机构,无论是领办(牵头)还是独办县域医共体,它们既不差政策,也不差钱和人才,而目前最需要的也许只是大胆迈出第一步的自信和勇气!

来源:四合一医共体倡导者

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