DRG付费试点,是机遇还是挑战?

医疗健康 来源:火石创造 作者:柴文涛

6月5日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,并要求各试点城市确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

一、DRG付费概况

疾病诊断分组(Diagnosis Related Groups,DRG)是一种以疾病诊断为主要分类依据,将住院患者进行分类和分组的方法。根据年龄、性别、住院天数和疾病严重程度及合并症、并发症等因素,将临床特征和医疗资源消耗相近的分为一组,以组为单位打包确定价格、收费和医保支付标准,即“明码标价”,每组发生超额后,超额部分医院负担。

需要指出的是,DRG同组可能出现多种疾病患者的情况,而对于不适合DRGs付费的疾病,仍可保留总额控制,按项目付费或按人头付费等结算方式,如慢性病、精神类疾病等疾病。

二、国内医疗费用持续增长,DRGs付费势在必行

1. 医疗费用持续增长,医保基金池紧张

从2009年新一轮医疗改革实施以来,我国在短短10年内建立起了全民医保制度,对于缓解“看病贵、因病致贫、因病返贫”起到了重要作用。由于老龄化程度加深、慢性病患病人群增加等因素,我国卫生总费用不断增长。资料显示,2009年卫生总费用为17541.92亿元,2017年达到51598.8亿元,不到10年的时间卫生总费用已经翻了2倍。

我国医疗费用的持续增长,医保基金池紧张,如何“省钱”成为重点。“省钱”意味着可能削减某一方甚至是多方的利益。医改变成了医保、医院、药企三方的利益博弈。

2.医院现行的按项目收费制度存在过度医疗等弊端

我国医疗费用快速上涨的原因可能与当前医院长期推行按项目收费制度有关,医院为病人提供的医疗服务越多,其获得的补偿也就越多。按项目收费是过度用药、过度使用耗材、过度服务的重要诱因,改变这种支付方式是我国医疗控费工作重点。

3. DRG付费有助于医保基金的预算管理

DRG付费目的在于“医保基金的预算管理”。“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”,但也存在风险,在推动医疗机构“节约成本”的同时,要注意保障患者治疗的“含金量”,避免医疗机构推诿重病人。

三、DRGs实施的三步走思路

按照国家医保局要求,进行“模拟测试”,按“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步实现付费方式转变,国家医保局要求,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

各省级医保部门会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组,同步建立专家团队。各试点城市成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构。同时,国家医保局明确,深圳市、三明市、克拉玛依市及各省(区、市)应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

表1  DGR付费30个试点城市名单


根据国家医疗保障局公开资料重制

对于以上30个城市的试点,国家医保局提出健全DRG付费的信息系统,制定用于医保支付的DRG分组,统一DRG医保信息采集,完善医保支付政策和经办管理流程,加强对医保定点医疗机构的管理等多项具体要求。

试点城市要组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据,在模拟测试阶段采集医疗机构相关数据,并统一报送。同时,试点城市需制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。按照改革步骤,这项工作将推动实现DRG分组框架全国基本统一。

四、展望

实行DRG付费,对不同主体产生的影响也将不同,其中获利最大的还是广大患者群众,而医方和辅助药产业的部分利益可能受影响。

1. 对于患方,患者确定病情和诊疗方法后,可了解费用标准,拒绝医疗机构随意增加费用。同时,DRG付费尽可能提高医保实际补偿比,减少患者医疗经济负担,让广大参保居民尽可能从本次医改中受益。

2. 对于医方,促进医院提供合理的诊疗服务以节约成本,提高整体运行效率。但也可能会出现医院夸大患者病症的情况,并对医院医疗创新产生影响。另外,DRG评价体系可定量评价医生和医院服务能力,通过客观数据比较,为改进服务提供参考。而且DRGs同组患者疾病及并发症相似,不仅能加强不同学科和科室间的协作诊疗,还能促进医生间的学术和业务交流。

3.对于药企,实施DRG付费后,医院获得最大收益(结余)的路径只有用最好疗效、最低成本的药品治好病才行,医生及院方可能更倾向减少辅助药物,并使用与高价原研药效果相近的仿制药,因此辅助药物和高价原研药可能会受影响。

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来源:火石创造   作者:柴文涛

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