一文读懂输卵管异位妊娠的诊断与治疗

医疗健康 来源:医谷 作者:二军大

患者女性,34岁,湖南人,因停经11+周,阴道流血5+周,腹痛3天于3月14日4Pm急诊入院。

患者平素月经准,周期30天,末次月经12月24日,停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应,3月4日,即停经5+周起无明显诱因出现阴道流血、量少、色暗红,无头晕及腹痛等不适,曾到当地诊治,谓“流产”,用止血药,症状无好转,阴道出血仍淋漓不尽。3月12日出现下腹隐痛,为持续性痛,无放射,痛时无痛头晕、无里急后重。到我院门诊就诊。3月13日查尿HCG5000IU/L。B超提示“子官大小正常,内膜线清,左附件包块”。

既往史:曾因子宫粘膜下肌瘤行阴式摘除+双侧输卵管结扎术,体检发现先天性左肾缺如。

婚育史:2孕1产。顺产一男孩,健在,产时发现双子宫畸形,并产时大出血。

体检:T36.8℃,P80次/分,R20次/分,BP12/8kPa。发育正常,营养中等,神清,自动体位,步行入院。皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结不大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大,对光反射存在。咽无充血,颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,心率80次/分,心律整齐,未闻杂音。腹平软,下腹轻压痛、无反跳痛,未及腹部包块,肠鸣音正常,肝肋下未触及,双肾区无叩击痛,脊柱、四肢无畸形,未引出病理性神经反射。

妇科检查:外阴发育正常,阴道内少许暗红血,宮颈光滑,宫颈外口闭,无抬举痛。子宫后位,正常大小,轻压痛,左附件增厚,未及明显包块,压痛(+),右附件正常。

实验室检查:血红蛋白90g/L,红细胞3.05x1012/L,白细胞11.8x109/L,中性0.78,淋巴0.22,血小板109x109/L。尿HCG5000IU/L。B超提示“子宫大小正常、宮内未见妊娠囊,左宫旁包块6x3x6cm。

讨论

实习医生A:本病例特点:①生育年龄妇女:②月经规律,现有停经史;③腹痛3天;④有阴道流血史;⑤尿HCG5000IU/L⑥B超提示“子宫正常,左附件包块6x3x6cm"。根据这些症状及检查,我考虑异位妊娠的可能性最大。

实习医生B:症状和检查像是异位妊娠,但病人已做双侧输卵管结扎术,按道理输卵管阻断了就不会异位妊娠,所以我对这个诊断觉得有点疑惑。

教师:说到这个问题,我们就要复习一下异位妊娠的病因了。哪位同学谈谈?

实习医生C:关于异位妊娠病因有5点:输卵管慢性炎症;输卵管发育不良或功能异常;各种节育措施后;受精卵游走;还有其他原因。最多见的应当是慢性输卵管炎。但是输卵管绝育术无论用什么手术方式,都会有可能形成输卵管要或再通。这就导致了有可能异位妊娠。

实习医生D:老师,为什么结扎了输卵管还会再通呢?

教师:这完全可能。输卵管的再生能力很强,可以在结扎疤痕处形成新的通道,或形成新生伞。临床上也见过结扎两次均再妊娠的。如果再通但管腔狭窄,可以发生异位妊娠。诊断方面大家还有什么考虑,要注意与什么病进行鉴别。

实习医生E:要与急性阑尾炎、急性盆腔炎鉴别,这位病人没有发热及白细胞数明显升高,故可排除,而且病人有停经和阴道流血,这是以上两种病没有的。还要与卵巢囊肿蒂扭转鉴别,患者没有盆腔包块的病史,没有突然体位改变等腹痛的诱因,所以也可排除。第四先兆流产也可排除,当然病人有停经、阴道流血、腹痛、尿 HCG 5000IU/L,这几点像先兆流产。但B超宫内未见妊娠囊,左附件有6x3x6cm的长条形包块,这就排除了先兆流产。黄体破裂的诊断也不支持,因病人有停经史,尿HCG5000IU/L。

教师:这位同学对书上提到的鉴别诊断问题都讲了。说明大家对讨论这个病例做了准备。我同意大家的诊断。

异位妊娠就是受精卵在子官体腔以外的部位着床,习惯上也叫宫外孕。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠。宫外孕指子宫以外的妊娠,宮颈妊娠不包括在内。另外还有先天畸形的残角子宫也可以妊娠。临床上输卵管妊娠占绝大多数。输卵管妊娠发生部位以壶腹部最多,占输卵管妊娠60%,其次峡部占25%,伞部和间质部较少见。

实习医生F:老师,既然诊断明确了,可不可以立即手术呢?

教师:回答这个同题之前,我们先复习一下输卵管妊娠临床上的变化和结局。这个病例属哪种类型?

实习医生G:输卵管妊娠临床上可以有流产型、破裂型、继发腹腔妊娠。这病例应当是流产型的。

教师:这位同学讲得对。根据临床表现这例应是流产型的。我们要注意这几种类型的特点。

流产型多见于壶腹部妊娠,发病于妊娠8~12周。因囊胚与管壁分离引起出血,血经卵管逆动由伞排到腹腔。如果整个囊胚也一起排走,就是完全流产,一般出血不多。如果囊胚剥离不完整,妊娠产物部分排出,就是不全流产。残留的滋养细胞继续侵蚀输卵管,导致反复出血,可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。

破裂型多见于输卵管峡部,发生在妊娠6周左右,出血程度严重,可以短时间内腹腔大量内出血而致病人休克。对于休克病人大家都会注意到,输血、紧急剖腹手术止血这些就不详细讲了。输卵管间质部妊娠更少见,但后果更严重,几乎全是破裂型。因为间质部周围的子宫肌层较厚,妊娠可以维持到4个月左右。如果囊胚从输卵管伞流到腹腔或从破裂口排到腹腔,多数会死亡,偶然存活的,绒毛可以附着在腹腔任何部位而继续生长,这就是继发的腹腔妊娠。

这个病例其实临床表现很典型,诊断不难。但要注意一些不典型的病例。例如:不是都有停经史,20%~30%患者无明显停经史。也不是每一例都会腹痛,未发生流产或破裂前,腹痛可以不明显,仅仅是下腹一侧隐痛或酸胀感。

刚才一位同学提出可不可以立即剖腹。请大家发表一下自己的见解。我们要先想一想根据输卵管妊娠的不同情况,有什么处理办法?

实习医生F:刚才我问可不可以立即手术。我认为可以马上做。根据是既然确定是宫外孕还是尽快手术好,免得出血多病人生命有危险。或者先做后穹隆穿刺,有不凝血再做手术。

教师:其他同学是不是跟他看法一致?

实习医生A:后穹隆穿刺不应做,没有叩到移动性浊音,一般腹腔内要有500ml以上液体时才能叩到。B超子宫直肠窝没见液性暗区、穿刺抽不到血的,还容易感染。

教师:这位同学讲得对。目前的情况不应做后穹隆穿刺,达不到目的。

实习医生C:我觉得可以不这么快做手术,她是下午四点入院的,可不可以明天早上再留晨尿复查一次HCG,万一检验有误差怎么办?如果是假阳性,打开腹腔又不是宫外孕呢?我记得妇产科见习第一天讲尿妊娠试验好像讲到有假阳性的。

教师:这意见有一定道理。我们宁可事先把问题想得复杂些,这点对临床医生也是很重要的。还有其他意见吗?

实习医生B:可以做腹腔镜。我们前两天看过一例,镜下见到子宮直肠窝只有10ml左右血,右输卵管壶腹部包块4x3cm大,在镜下做了保守手术。因为病人没生育过。切开输卵管取出胚胎,切口缝了三针。老师的手术做得很漂亮。今天早上我去看了这个病人,她已经拆了线准备出院了。

教师:这位同学讲得很好。我的处理方案跟他一样,我认为这是最佳方案。那天中午1点多了,这位同学还留下来看了这个手术。这种学习精神很好,看来很有收获。

早期的、内出血不多的,我们都可以做腹腔镜。首先腹腔镜下确诊是不是宫外孕。第二根据镜下所见考虑能不能在镜下完成手术。如果能,可以采用这位同学见过的方法手术。假如病人输卵管已经结扎了,也可以镜下用三套圈法或电凝法切除患侧输卵管。但注意镜下看到广泛粘连,考虑手术难度大,就要转为剖腹手术,不要勉强去做。

事实上这个病人准备第二天做腹腔镜。但9Pm病人突然腹痛,血压下降,腹部叩诊有移动性浊音,后经穹隆穿刺抽出5m不凝血,立即做了剖腹手术,切除了左输卵管。最后诊断左输卵管壶腹部妊娠流产。

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