几乎所有国家都在为孩子免费提供这种疫苗,唯独中国

医疗健康 来源: 偶尔治愈 作者:曾鼎

中国将迎来新一轮的免疫规划调整。

据《第一财经日报》报道,此次调整或将涉及两类疫苗:脊髓灰质炎疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗(Hib疫苗)。

近年来成立的国家免疫规划专家咨询委员会,已推荐将Hib疫苗加入免疫规划——即由财政买单,免费惠及全民。

据透露,一旦这个调整最终落实,采购Hib疫苗将增加6.75亿元左右的财政负担。

偶尔治愈曾在2018年报道《全世界几乎所有国家都在免费为孩子提供这种疫苗,唯独中国例外》,该文曾引发广泛关注。

现重刊此文。这场因为 Hib 病菌肆虐导致无数儿童感染和死亡的悲剧,终于有望迎来进展。

这是一种极为凶残的嗜血杆菌,一度每年导致800多万儿童感染,30多万儿童死亡,是5岁以下儿童的头号杀手。

或许是因为拗口的学名——b型流感嗜血杆菌(以下简称 Hib),它并不为公众熟知。然而,它能引起包括像败血症等很多感染性疾病,它最广泛,同时最为致命的威胁,是脑膜炎和肺炎。

考虑到Hib所致疾病的危害,在世界卫生组织的194个成员国中,有191个国家全民免费接种Hib疫苗,中国已经是最后的例外。

全世界几乎所有国家的政府都在为这种疫苗买单,中国却没有提供免费接种。儿科专家直言,这件事情“很丢人”。

10多年来,中国专家持续呼吁,世界卫生组织努力推动,但由于“复杂的原因”,此事迟迟未获进展。

这场Hib病菌肆虐的悲剧,无人知道何时才能谢幕。

只有中国例外

“整个世界地图一片红,唯独我们中国和泰国是白的,这是一个非常丢脸的事情,我们这么强大,富裕的国家,走向小康,国民收增加这么多了。为什么会是最后几个国家?”2017年年底,当一袭白发的杨永弘与我谈起Hib疫苗时,依然语气高昂,情绪激动。


全球 Hib 疫苗覆盖图

这位70多岁的老专家,曾经担任北京儿童医院的副院长,亚洲儿科感染性疾病学会的主席,编写过中国的第一部《儿科疫苗学》,数十年来一直在推动Hib疫苗纳入国家免疫规划——即由财政买单,覆盖全民。

早在2004年,杨永弘就在亚太儿科学会上公开呼吁,中国应将Hib疫苗纳入国家免疫规划。当时全球已经有94个国家将Hib疫苗纳入国家免疫规划,但在亚洲,除了蒙古和马来西亚等国,其他国家仍然一片空白。

此后10多年,亚洲一些国家和地区的Hib发病率被证实与欧美相同,或者被认为遭到低估,包括中国台湾、越南、印度、韩国、日本等国家和地区,均先后采用Hib疫苗。

经济条件较好的国家,都自掏腰包将Hib疫苗纳入免疫规划。

其他相对贫穷的国家,则受惠于国际疫苗联盟(Gavi)等机构的资助,通过优惠价采购疫苗,免费覆盖全民。像埃塞俄比亚这样非洲穷国,小孩也都能免费接种 Hib 疫苗。由于经济发展水平超出援助的标准,中国则在早些年前退出Gavi的援助国家之列。

世界卫生组织的统计数据显示:

到2018年,已有191个国家和地区,将Hib疫苗纳入国家免疫规划。

多年来,世界卫生组织一直推荐中国将Hib疫苗纳入免疫规划。

杨永弘说,自己在国际会议上经常被人问到为什么中国还没有将Hib疫苗纳入免疫规划,他说:“我不知道怎么回答,这是很丢人的事。”

被漠视的儿童头号杀手

Hib曾是全世界儿童发病和死亡的主要原因之一。但是它在中国的威胁,被忽视了。

即便是医疗或疾控人员,仍有人对Hib感到陌生。

Hib主要通过空气飞沫传染。5岁以下的儿童,尤其是2岁以下的婴幼儿,最容易遭到Hib的毒手。如果这种细菌播散到肺部和血液循环系统,将会引起肺炎和脑膜炎——这是Hib最大的威胁。

Hib引起的脑膜炎有很高的几率导致儿童残废。WHO在发表的“Hib立场文件”中称,“即便给予适当的治疗,5%的 Hib 脑膜炎患儿仍会死亡,而20%~40%的幸存者会有严重的后遗症,包括失明、失聪和学习障碍等。在医药卫生资源不足的地区,Hib脑膜炎的病死率更高,自20%至60%不等。”

根据世界卫生组织的数据,在2000年,全球每年有800多万儿童感染Hib疾病,30多万儿童死亡。到2008年,全球仍有大约20万儿童死于Hib感染。

1990年代初,我的一位小学同学曾经患上脑膜炎。虽然他从死亡的边缘被拉了回来,但原本成绩优异的他,智商从此回到婴儿,只会咿呀说话。他再也没上过学,由于个头高大,常暴力伤及无辜,他经常被锁在家里。再后来,他误闯池塘,死于溺水。

Hib是细菌性脑膜炎最常见的祸首。复旦大学附属华山医院抗生素研究所的高昭景曾在2001年写道:“疫苗应用之前,Hib在细菌性脑膜炎各种病原菌中居首位,占45%~48%。”

Hib疫苗推广以前,这种脑膜炎在发达国家也很普遍。

曾在美国疾控中心、联合国儿童基金会和盖茨基金会任职的叶雷博士,向我讲述他在美国做小儿科医生时的经历。那时候仅他经手,每年冬天一个月内就会有4到5个孩子患脑膜炎。虽然治疗后大部分不会死掉,但他们通常都会脑神经受损,智商下降。

“但现在,全美国一年都很难找到一例Hib造成的脑膜炎。”叶雷说,Hib疫苗居功至伟。

Hib疫苗曾被美国疾控中心评为疫苗领域七大最有效的“防病利器”之一,2014年在国外医学网站Medscape发起的“1980年之后研制上市的最重要疫苗”名单里,Hib疫苗排名第二。

Hib疫苗从1990年代起在欧美国家使用。此前,美国每年大约有2万名儿童感染Hib,上千儿童要因此丧命。通过接种Hib疫苗,1995年,美国Hib引起的病例数已经降低了99%。

同期,诸多国家将Hib疫苗纳进免疫规划后,均降低了超过95%的Hib疾病发病率。

接种疫苗被公认是预防Hib感染最有效的措施,世界卫生组织开始在全球广泛推荐。

持续10年的呼吁,无果而终

2005年前后,杨永弘曾在国字号媒体发声,希望推动国家将Hib纳入免疫规划,未果。此后,他有些失望,一度拒绝了我的采访。

早在上个世纪90年代,杨永弘就开始一头扎进了Hib相关的基础和临床研究。

杨永弘的研究指出,从北京儿童医院和安徽部分医院的调查来看,中国过去儿童脑膜炎中1/3到近1/2的发病都是由Hib感染引起的。

他引用此前的研究说,虽然目前脑膜炎在我国已不是很严重,但儿童中肺炎发生率是很高的。而且现在已有证明,我国儿童中有28.9%的肺炎是由Hib引起的。

但这是一个很保守的统计。

根据杨永弘的观察,临床中多数肺炎病人都不住院治疗,因而没有机会证明是否由Hib引起。其次,对肺炎的诊断目前在临床上还是一个难题,更不用说能够是否确诊为Hib感染。

此后,杨永弘的研究更加深入。他证明了Hib不仅是引起中国儿童脑膜炎,也是肺炎最重要的病原。

在2008年发表在《儿科传染病杂志》(The Pediatric Infectious Disease Journal )的论文中,杨永弘通过分析从1953年到2002年期间202个因肺炎死亡的孩子尸检标本,在36个孩子的身体里发现了Hib病菌。

“当时医院里尸体解剖的标本有几千个。我们取了两百个,用分子生物学的方法来检测。结果发现,有将近20%的孩子死亡原因跟Hib有关系。”

在中国,这样的研究越发困难。多位儿科医生证实,病原检测做得少,抗生素滥用等问题,导致Hib的检出率很低,确诊困难。这些都造成了Hib疾病发病率被低估。

相比发达国家,中国的Hib流行病学资料确实不多。然而,一些国家连中国这样的流行病学资料都没有,就直接采纳了世界卫生组织的建议,将Hib疫苗纳入了免疫规划。

不仅是欧美,亚洲国家也普遍将Hib疫苗纳入免疫规划里了。杨永弘说,有人之前还认为人种不一样,难道中国人和他们不一样吗?韩国人、日本人、越南人,不都纳入计划免疫了吗?

随着这些国家将Hib疫苗纳入国家免疫规划,由Hib引发的疾病几乎已被消灭。

杨永弘很难理解,为什么我们国家不能下决心做到。

政府缺位,公众买单

尽管中国并没有将Hib纳入计划免疫,但实际上,有人已经享受到了这种疫苗的保护——自费。

目前,Hib疫苗分为国产和进口两种,国产的价格在80左右,进口的在120左右,接种4针,大概是三四百块钱。

还有一些进口疫苗。五合一,能对付五种疾病,Hib也在其中,只是价格较贵。一些进口的疫苗,每针就要几百块,一套下来近三千块。

虽然国家没有为Hib疫苗买单,但是全民自发地使用这个疫苗,无疑减少了Hib引发的疾病和死亡。

根据世界卫生组织的数据,Hib疫苗在中国的覆盖率达到了44.5%。

过去20年,公众自费接种Hib疫苗,受益者不仅是注射疫苗的儿童,即使只有50%的接种率,它帮助形成的“人群免疫屏障”也能使未接种疫苗的儿童受到一定的保护。

不过,抗生素的滥用使细菌的耐药性加强,令已经感染的Hib变得更难诊治。这反过来又凸显了接种Hib疫苗预防疾病的重要性。

国内学者的调查显示,我国Hib疫苗接种率存在明显地区差异,东部发达地区以及城市地区儿童接种率明显更高。

全国仍有一半儿童没没有享受到疫苗带来的保护,而这本应是政府的职责。

杨永弘说,我们说要把妇女儿童的健康放在首位。但从Hib疫苗来看,我们目前做得确实不够。

匪夷所思

从技术角度看,中国迟迟未有行动匪夷所思。

联合国儿童基金会驻纽约的一位卫生官员在我当面问及此事时,表情诧异,反问:Hib疫苗在中国居然不是免费的?

很难确切知晓,Hib疫苗未能纳入国家的免疫规划,究竟卡在哪一关卡。

“原因很复杂。”杨永弘告诉我。

末了,他又补充:“有关的决策层,认为 Hib 相关的疾病,并不是很多。没有足够的证据证明,这个疫苗背后有严重的儿科疾病。”

但“证据不足”的说法,显然得不到杨永弘和其他很多儿科专家的认可,这也与WHO给出的建议以及国际社会普遍的做法相冲突。

2015年8月,来自亚太和欧洲的20多位预防医学专家、感染病专家、公共卫生官员以及疫苗专家齐聚北京,讨论了包括中国在内的亚太地区Hib疾病情况。《中华流行病学杂志》以会议纪要的形式,披露了这次高层研讨会。

纪要显示,中外的几位专家,包括中国卫生部免疫规划委员会委员杨永弘、刁连东,以及国际疫苗研究所科学家Paul E.Kilgore,都肯定了中国将Hib疫苗纳入国家规划的必要性。

其中,Paul博士提到:“世界卫生组织在1996年12月中旬在印度尼西亚召开的会议上,确定亚洲是Hib感染疾病的高发区,Hib也是中国小儿脑膜炎和肺炎的主要病因,建议将疫苗接种纳入国家免疫规划。”

世界卫生组织等国际机构一直支持中国将Hib疫苗纳入免疫规划。世界卫生组织邮件回复我,他们曾应中国当局的要求,提供Hib疫苗引进、供应和供应链管理的技术信息。

曾任职某省疾控系统负责人的知情人士称,中国疾控中心技术部门的专家近年来也在推动Hib疫苗纳入免疫规划,总体态度还是比较积极的。

“但真正有困难的是卫生行政部门和财政部门。”这位人士称。

将Hib未被纳入免疫规划归咎于财政负担,是业内流传的说法。但这种说法难有说服力,甚至还有专家质疑,这背后存在隐秘的利益问题。

“如果不是利益问题,是什么呢?”一位过去常与中国卫生行政部门打交道的国外专家告诉我,相关单位可以从自费疫苗的销售中获益,令此事受阻。但此事难以证实。

上述人士表示,如果Hib疫苗受阻真是明面上所说的“证据不足”,那么市场上现在覆盖率50%的Hib疫苗是以什么理由卖掉的?为什么要建议打这个疫苗?

迷雾重重,受阻多年,Hib疫苗无法纳入免疫规划的真实原因,至今不为外界知晓。

“全世界只剩中国没搞这种疫苗了,难道我们国家的财政真的就差这么一点钱吗? ”一位疾控系统的人士说。

来源: 偶尔治愈   作者:曾鼎

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