无痛分娩十年,为何产妇还在忍受疼痛?

医疗健康 来源:三联生活周刊 作者:王珊

忍耐分娩痛

生孩子到底有多痛?

怀孕以后,李婷(化名)的生产焦虑,一天比一天强烈。她害怕痛,作为一个对疼痛异常敏感的人,被牙签扎一下她都要跳上半天。从知道怀孕的当天开始,李婷甚至有过流产的打算,但想到也会很疼,她就又犹豫了。怀孕期间她几乎问遍了身边那几年生孩子的女性,到底是顺产疼还是剖腹产疼?答案让她不是很满意。顺产的人说还是剖一刀吧,轻轻松松半小时就过去了,生孩子却要20多小时;剖腹产的人却答道,剖腹产手术后排恶露太痛苦了,恢复时间也长,不如顺产的,回到病房一天就可以下地了。

在榆林产妇事件后,她的焦虑像被吹到极致的气球一样,轻轻一戳就爆了。2017年8月,在陕西榆林市第一医院绥德院区妇产科,孕妇马茸茸从五楼分娩中心坠下。在跳楼前,她因为忍受不了疼痛而多次瘫软在地上。李婷开始频繁上论坛查看关于生产痛的信息。在知乎上,问题“顺产到底有多痛?”下面有1285个回答,有人说,痛感最强的时候,“感觉整个小腹那一圈的腰部被大锤狠狠地碾碎了”,也有人写到,产房“像一个杀猪场,嚎叫声此起彼伏,很多声音不像是人类能够发出的”。

也有媒体报道过有准爸爸去体验女性分娩。操作者在他们肚皮上接上分娩阵痛体验仪,用电流模拟宫缩刺激。准爸爸们有的在4级疼痛时全身颤抖,紧急叫停了操作,只有一个坚持到了7级,只几秒钟,他就脑袋大冒冷汗,面部都抽搐了起来。他说这种痛跟捅一刀不太一样,而是一种“跟着心跳的痛”。

这些内容,看得李婷心里阵阵发冷。她26岁,生活在南方一个三线的城市,本科毕业后找了一份安稳的工作。马茸茸跳楼时,李婷已经怀孕6个月。顺还是剖?左右摇摆了3个多月,临产前李婷告诉家里人自己想选择剖腹产,因为怕疼一二十个小时最后还生不下来,再送去剖一刀。没想到第一个站出来反对她的就是母亲。母亲退休前在县城里当医生,她说剖腹产可能对胎儿不好,还抓着李婷的胳膊像是展示自己把女儿生得有多好,“生孩子哪有不痛的”。婆婆是个严厉霸道的人,说得更直白:“你要是这胎剖了,恢复期这么长,以后怎么生二胎?”医生则直接告诉她,没有剖腹产指征,不能进行剖腹产。那一瞬间,李婷觉得自己像是模具厂出来的一件生产机器,边角棱条的组合都由不得自己选择。

进入产房以后,潮水般时涨时落的疼痛席卷了李婷,每一次涨落的界限都分外分明。与她同一产房的产妇也都是疼得脸色蜡黄,有的不停地呻吟哭号,状态好的则还能在地上走一走,爬一爬,或者坐坐瑜伽球。李婷只剩下躺在床上哼哼的力气。她想找一个舒服应对的姿势,但疼痛已经让她动弹不得。她觉得自己像一条案板上的鱼,生与死只能取决于助产士和医生的指令。

“中国的分娩疼痛问题一直被过于忽视了。”美国西北大学芬堡医学院麻醉科副教授胡灵群这些年一直试图在中国呼吁人们关注到分娩疼痛。他告诉本刊记者:“一直以来,剧烈的产痛被视为分娩的正常过程而被忽视,任何疼痛,包括产痛,都是一种传达危险的信号,警示人们身体在面临问题,就像车辆亮红灯,意味着汽车可能没有油了。”

北京市海淀区妇幼保健院院长彭振耀介绍,该院每年接待1.2万?1.4万产妇。院产科主任医师蒋红清告诉本刊记者:“来到医院就提要剖宫产的产妇大概有两种,一是害怕顺产的疼痛,一种则怕顺产生不下来还要送去剖,受两茬罪。”总的来说,还是怕疼。他们曾经做了一个针对母亲精神状况的调查:生产5年后问产妇对分娩有什么印象。很多人说大部分事情都不记得了,只记得疼,其中17%的孕妇在梦里曾梦到疼痛的情况。北京市海淀区妇幼保健院副院长王雷说,“疼痛作为一个恶性信号牢牢地进入了女性的大脑。女人似乎必须要经历过痛苦才能发生蜕变,从女人变成母亲,像在烈火中重生一样。”

胡灵群说,现在国内已经开始注意癌痛的问题,但分娩疼痛比癌痛的问题更不容忽视——2017年,全国育龄妇女人数约为3.5亿人。美国人设计了一个疼痛衡量体系,他们将疼痛按照级别划分为10级。其中,用一把刀将中指从中间切开的疼痛指数是9.2,而自然分娩的指数则为9.7—9.8。

而事实上,分娩痛属于内脏性的疼痛,相对于躯体痛,更难忍受。产痛源于宫缩和宫颈口的不断扩张,那是一种有间隔性的放射性腹痛,不仅局限于下腹部,还会蔓延至腰骶部及大腿根部。仅仅潜伏期就有平均8小时,而进入快速进展期的时段,疼痛会更为剧烈。在医学疼痛指数里,产痛仅次于烧灼伤痛排在第二位。“中国人喜欢忍耐,尤其是分娩疼痛,老一辈的人,甚至医院的工作人员都觉得生孩子就是会疼的。”胡灵群告诉本刊记者。

从医学来讲,疼痛是需要干预的。在极度疼痛的情况下,处于分娩中的产妇全身处于应激状态,血管收缩,血液供应不足,会导致胎儿窘迫的情况发生;尤其对于高危产妇来说,血压增高、心率加快,对于她们的影响可能是致命性的。首都医科大学附属北京妇产医院(以下简称“北京妇产医院”)麻醉科主任、中国产科麻醉学组副组长徐铭军说,从麻醉学来看,一些痛是“好痛”,提示疾病隐患,一些痛是“坏痛”,不提示病因。“产痛就是一种‘坏痛’,它会让一些产妇吃不下,宫缩乏力,导致产程延长,很多人对分娩产生惊恐,甚至不想生孩子。这种‘坏痛’应该给予缓解。”

产房里的弱势群体

李婷看着墙上圆圆的挂钟,秒针走一下,她看一下,这让她觉得时间还是在走的。她听到有人喊着要打无痛分娩。李婷也想叫人。无痛分娩,这个听起来就让李婷心向往之的东西,她在孕妇学校的时候听宣教的医生讲过。在她生活的这个城市,无痛分娩已经存在了不少年头,最近开始流行起来。医生告诉她,在腰上置个管子打了无痛以后,生产就不会疼痛了。而且,产妇有一个按钮,可以自己根据疼痛的感觉调节用药量。

李婷回到病房后,将这个告诉了老公。但老公觉得打麻醉会对胎儿不好。老公是家里的独子,一直指望李婷的肚子给他家延续香火。李婷说医生说没有影响的,在打游戏的老公看了她一眼,觉得李婷矫情,为什么别人都能忍受的痛她就忍受不了。李婷躺在产床上,已经无力应付疼痛。旁边的产妇的麻药已经起了效果,变得安静起来。李婷只能紧紧抓着产床两侧的扶手,慢慢地她就听不清助产士和护士的指令了,大脑变得空白起来。

徐铭军已经见过太多这样的事例。他告诉本刊,从广义上来说无痛分娩有两种,即非药物性、药物性无痛分娩——非药物性主要就是精神慰藉、支持鼓励等;药物性无痛分娩中最为常见的就是硬膜外无痛分娩,是世界上最认可的、效果最精准最可靠的一种方法。“这个技术跟剖宫产手术的麻醉技术类似,但用药量只是后者的几分之一到十分之一。”徐铭军告诉本刊记者,除非产妇有凝血障碍或者腰背部皮肤有破溃、腰椎间盘突出等问题,一般进行阴道分娩的病人,没有特殊症状,都能够使用无痛分娩。

徐铭军从10年前开始在国内推广无痛分娩,但多数的人依然对无痛分娩有偏见和误解,认为无痛分娩对胎儿不好,可能增加剖宫产率,还会延长产程。但中国发布的《分娩镇痛专家共识(2016版)》已经提出:“目前,已有大量临床研究及荟萃分析表明,潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率,也不延长第一产程。”

以西北大学为基础,胡灵群从2008年开始在中国推广无痛分娩技术。在2010?2015年,他们对进行推广的中国医院进行了大规模研究,收集了6.5万人的数据,涉及农村医院、城市专科医院以及高危产妇聚集的医院,发现无痛分娩率上升到50%以后,剖宫产率降低5%?20%不等。与此同时,产后输血量减少,侧切率降低50%,新生儿相关的各种数据变好,包括阿氏评分、危重病房入住率、气管插管率、抗生素使用率等,甚至新生儿死亡率也有所改善。

在美国,上世纪八九十年代各大医院的无痛分娩的比例就已经有2/3。如今,欧美发达国家无痛分娩率已经达到了85%以上。而在中国,无痛分娩从2004年开始到现在只完成了从1%到10%的递增。“一直以来,社会认为消除疼痛是多余的,或者认为那只是医疗特需服务的内容。关键还是理念问题。”徐铭军告诉本刊记者。

胡灵群也有这样的体会。胡灵群所在的西北大学芬堡医学院西北纪念医院有34个产房,分娩阵痛比例达到90%;其中33个产房提供无痛分娩服务,只有一个不提供。有一次他在医院里碰到一个产妇,她选择不提供无痛分娩的产房。胡灵群很奇怪,他觉得对方可能是不知道有这项服务。

他到了产房,发现产妇是个中国人,除了她外,产房里还有她的老公、母亲。他跟对方说:“医院允许你改变主意,我们24小时都在产房里,做不做无痛分娩收费都一样。”产妇欲言又止,胡灵群让护士将产妇的丈夫和母亲带出去,产妇的理由让他吃惊,她说母亲说“生孩子哪有不痛的”。胡灵群走出产房对产妇的母亲说了一句话:“你女儿来美国是有道理的,美国有很多好的技术,包括无痛分娩。她应该体验技术带来的生产福利,而不是忍受。”

北京市海淀区妇幼保健院产科主任医师蒋红清

事实上,中国的无痛分娩技术最初起步并不算太晚。1963年9月,北大医院的医生张光波为67名产妇做了硬膜外分娩镇痛,用的药物是低浓度的普鲁卡因。1964年5月,南京召开的第一届全国麻醉学术会议上,她报告了《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》的论文。但随后不久,“文革”开始。上世纪80年代以后,分娩镇痛和重症监护几乎在同一时期重新起步。

2011年,胡灵群惊讶地发现,重症监护室几乎遍及了每家二级以上的医院,但无痛分娩的普及率却没有大的变化。他很吃惊,将这个事情讲给了两个当医生的朋友,他们一个在波士顿麻省总院产科工作,一个在加州大学旧金山分校医学院负责产科麻醉,他们给出了一致的回答:要看病房里躺的是谁——产房里是产妇,属于弱势群体。到了中国后,胡灵群真正体会到了弱势群体的概念。在中国的县级医院,他不止一次见过当生产出现危险时,男方以及家属会在大人和孩子之间选择保孩子、舍弃大人,或者拒绝女方因为怕疼痛提出的无痛分娩的要求。

消极的综合医院

2008年,胡灵群来中国时,曾经做过一个无痛分娩推广的10年计划。他最初的设想是在北京和上海找两家大的综合医院合作,然后往下灌输,完成无痛分娩在中国的普及。但很快,他就发现,大的三甲医院对无痛分娩技术并不接受。他们要么表示不感兴趣,要么就说人手不够。他只能改变方针——只要愿意合作,他们就合作。这使得他原本预设的畅行无阻的大城市通道,变成了坐火车、走高速的来回奔波,他们甚至还去了山区。

在全国推广无痛分娩,首先要面临的困难就是麻醉师紧缺。在欧美等发达国家,1万个患者对应2.4个麻醉师,我国这个数字仅为0.5。数据显示,我国麻醉师的缺口达到30万。而无痛分娩从实际操作上来说,技术门槛不高,对人力的要求却非常高——产妇的生产是没有时间可循的,麻醉医生必须要24小时待命。“北京公立医院做一次无痛分娩的费用在800?1000元,撇除监护等相关费用,无痛分娩本身的费用在200元左右,其中,麻醉药物的费用有130元。最能体现麻醉师本身价值的技术费用只有70元。”徐铭军告诉本刊记者,相比于大的紧急抢救手术,简单、费时的无痛分娩很难体现经济效益,所以综合医院的麻醉科基本不太愿意进行无痛分娩的推广。

有些医院虽然有无痛分娩的业务,但麻醉科人手要紧着开胸开颅、器官移植、骨科手术等大型手术,剖宫产手术的安全也要靠麻醉医生来保障,加上无痛人流、无痛取卵等舒适化医疗的开展,无痛分娩往往成为麻醉科“难以顾及的一部分”。所以在不少医院,总是会出现这样一些案例:产妇从进入产房就要求打无痛,但等孩子生下来麻醉医生还没到位。这并不是在讲笑话,而是中国无痛分娩的现实状况。“本来就短缺,现在分母(麻醉科总人数)没有变化,分子却大大增加了。”徐铭军曾去和北京几大医院的麻醉科沟通,但没有明显的效果,“很多医院的医生都不会向病人推荐无痛分娩,除非病人问起来。”

相比于综合医院,公立的妇幼专科医院以及各地的妇幼保健院情况则要好很多。中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组曾在全国针对妇产专科医院进行调查。学组调查了42家专科医院、150万名产妇,华东地区分娩镇痛开展率达到38%,远高于全国平均水平,而西北地区则不到1%。

徐铭军所在的北京妇产医院,无痛分娩的比例已经达到了70%。在妇产医院,大部分产妇可以通过医院的孕妇学校、宣传折页、门诊产科医生或其他产妇了解无痛分娩;医院还建立了产前、产中、产后微信群,让麻醉科医生跟产妇建立联系。“我们是把无痛分娩当成事业来做,作为专科医院,我们再不带头做分娩镇痛的话,是讲不过去的。”徐铭军说。

为了鼓励麻醉医生,北京妇产医院科室在绩效上给他们一定的倾斜。除此之外,在妇产医院,麻醉科跟产科医生和助产士的沟通交流也是及时且频繁的,“分娩镇痛是一个交叉学科的内容,既有麻醉医生参与,也有产科医生、助产士的加入,大家共同去认识到这一点,才能把这个事情做好”。徐铭军说,产科医生一直主张自然分娩,认为应该减少技术的干预。“病人很多时候又听医生的,这造成推广的困难。无痛分娩其实是在自然分娩的阶段给予保护的手段,这并不是矛盾的。”

相比于公立医院的“消极怠工”,私立医院则显示出了极大的热情。徐铭军总是会提起一件事情。几年前,有一家私立医院邀请他去做无痛分娩培训。那并不是一家规模很大的私立医院。徐铭军告诉他们,这是一项交叉学科,麻醉医生、产科医生、助产士都要过来听课。到了医院后,徐铭军发现整个会议室都坐满了。徐铭军很好奇,他问院长:“你们医院不大,但麻醉、产科的人和助产士不少啊!”院长连连摆手。“这是我们医院所有科室的人。”他指了指身边的人,“这是总务部的,这是后勤的。”他告诉徐铭军,他希望全体职工,包括保安都要了解无痛分娩,这样如果有人带着产妇来了,问到分娩的事情,保安也能解答一二。私立医院不受定价的限制,自然有开展的积极性。以和睦家为例,在自然分娩的产妇中,无痛分娩率能够到95%左右。剩下5%的人群,有些是有特殊宗教信仰的外国人,有些则是宫口全开来不及打无痛的产妇。

距离现代化产房还远

河北威县人民医院是胡灵群开展“无痛分娩中国行”的合作医院。2014年,院长孙英勇跟胡灵群联系时,胡灵群并没有太在意这个医院,当时他们在河北已经有布点,为了管理方便,一般不会在同一个地区布置两家无痛分娩试点。但当孙英勇说了医院的情况后,胡灵群动心了。

河北威县位于邢台市,人口有60多万,是邢台市第二人口大县,每年的新生儿分娩量很大。2013年和2014年,威县人民医院的分娩量都达到了1.2万左右。随着分娩量的增加以及二孩政策的相继放开,作为医院院长的孙英勇感受到了各方面的压力。

排在第一位的就是医院居高不下的剖宫产率以及剖宫产存在的风险。“那时候,剖宫产率高达50%。产妇怕疼要剖宫产,剖宫产的费用也比顺产高,医生基本会顺着产妇的心意走。”但剖宫产有可能造成膀胱和输尿管的损伤,因此导致的医疗纠纷也多了起来——2012年和2013年,威县人民医院每年的医疗纠纷大概有10起,其中一起肯定发生在产科。“相比于其他纠纷,产科纠纷更难处理,因为涉及的都是年轻力壮的人,产妇出了问题后,女方家属接受不了,男方也接受不了。”

孙英勇曾经处理过一起纠纷。有一个产妇产后大出血,医院技术有限,止血止不住,要保住产妇性命,必须切除她的子宫。当时,医生问家属,是抢救还是保留子宫,丈夫说“保命第一”,还签了字。后来手术做得很顺利,但女方的公公婆婆却一直到医院来闹,“农村人传宗接代的思想很严重,产妇生产涉及多方的利益,产妇或者孩子出了问题,他们很难接受”。

一方面是卫计委要求降低剖宫产率的压力,一方面是高龄产妇越来越多,生育变得更加复杂和危险。孙英勇在此基础上将无痛分娩引入了医院。刚开始,当地的人们对无痛分娩并不接受,一两个月下来,几乎没有几例手术。孙英勇就想了一个办法,先给医院内的怀孕女职工提供有优惠的无痛分娩服务,在她们体验之后让她们跟身边的人讲自己的体验,就这样口口相传,医院选择顺产的产妇中90%愿意接受无痛分娩。几年下来,产科的纠纷一例都没发生,医院的剖宫产率也下降到了30%左右。

随着二孩政策的放开,高危产妇的比例大大增加,她们往往面临妊娠高血压、先兆子痫等疾病,其中,高龄初产妇的妊娠高血压综合征发病率约为年轻初产妇的5倍。北京大学第三医院产科主任医师魏瑗告诉本刊,北医三院高危产妇的比例在80%以上,剖宫产率在40%左右,这与前几年基本持平。“生产上的一个特点是初次怀孕的人选择顺产的比例越来越多,主要是出于日后再次生产的考虑。剖宫产再孕产妇属于瘢痕子宫,容易有破裂的风险,所以再孕进行剖宫产的比例是在增加的。”魏瑗说,剖宫产再孕很可能发生胎盘植入的问题,一旦出现胎盘植入的问题,产妇产后容易大出血,子宫切除的风险很大。“一旦胎盘植入,基本上没有顺产的可能性了。”

除了这样的极端条件,在北大妇产医院,对于妊娠高血压疾病综合征产妇和瘢痕子宫类产妇,必须要实施分娩镇痛。“用镇痛改善产妇的状态,不给血压再升高的机会,就能做到从源头保护产妇。”徐铭军说,无痛分娩的使用也解决了瘢痕子宫产妇“一剖再剖”的问题。这部分人群中,有0.1%?1%可能会在第二次生产中出现子宫破裂。徐铭军说:“给这些产妇进行分娩镇痛,提前将麻醉导管置入椎管内。如果出现先兆子宫破裂或子宫破裂的意外,那条麻醉导管能迅速转化为手术需要的导管,第一时间通过麻醉泵注入麻醉药物,进行麻醉,不用再等麻醉时间,马上实施手术。”

麻醉科医生常驻产房只是胡灵群“无痛分娩中国行”设想中的一个方面,他更大的设想是,希望在中国进行现代化产房的推广。这不仅要改变国内多数医院产房和手术室在空间布局上的分离,在产房内部设立手术室,更重要的是联合各个科室,建立多学科的沟通和协调,但这些显然需要更大的耐心、精力和资源的投入。上海市第一妇婴保健院原院长段涛认为,现代化产房的建设急需科学、规范、精细化的流程和管理模式。“中国医院的管理是粗放的状态,从来也没有哪个医院科室会从战略角度考虑。究竟全世界最好的做法是怎样的?我们应该怎么结合自己的情况,去制定我们的战略和政策?”

徐铭军经常会想到1999年在产房陪夫人生产的情形,夫人在产房里疼得龇牙咧嘴,最后腿都抽筋了。他就在一旁掰她的脚丫子。“过去,医院的医疗条件、技术水平没有达到现在的程度,我们的产妇只能忍受剧烈的疼痛,现在我们有条件了,为什么还要让产妇忍受疼痛呢?”中国无痛分娩的普及率从1%到10%的提升用了十几年的时间。徐铭军相信,“随着人们对技术的认可,以后的攀升的速率,我觉得应该比从1到10要快”。

来源:三联生活周刊

作者:王珊

医谷链

国家卫健委:今年起试点无痛分娩并逐步全国推广

医谷,分享创业的艰辛与喜悦,如果您是创业者,期望被更多的人关注和了解,请猛点这里  寻求报道

意见
反馈

扫码
关注

扫码关注医谷微信

手机访问

扫码访问手机版

返回顶部