凯撒医疗模式,能否在中国成功复制?

医疗健康 来源:医师报 作者:乔人立

“凯撒永久”(Kaiser Permanente)是美国的一个医疗保险计划,拥有千万会员,主市场位于加州与西部沿岸,是美国最大的健康维护组织HMO,也是全世界最大的医疗系统之一。HMO是一种医疗保险形式,特征是要求会员以提前付费形式加入计划。HMO的吸引人处在于保费偏低,凯撒尤甚,而且去凯撒看病的感觉与在中国看病最为接近,一切服务都在一间巨大的建筑里进行。阅读凯撒的故事除了如同读春秋瞧热闹,其系统很值得中国参考,而且故事会让人读罢难免掩卷沉吟:

时事造英雄还是英雄造时事?

自由经济是否必然进化为计划经济?

医疗系统是否终归必须与医生集团结盟?

凯撒医疗模式是否能在中国成功?

如今已非常庞大的凯撒医疗帝国的起源却几乎像是偶然。1933年,年轻的外科医生,悉尼 加菲尔德 (Sydney Garfield),从南加大的外科住院医培训毕业后开始找工作。当时美国正值大萧条的经济凋敝,加菲尔德原计划在洛杉矶开启自己的私人诊所个体业务,以传统的有偿服务形式收费,却屡次尝试难以如愿。于是,他很勉强的开始寻找挣工资的位置以保障生活,等待时局好转。

恰逢加州水电局酝酿修建从科罗拉多河向洛杉矶的引水渠道,需要在一家小诊所配备一名医生为在沙漠里工作的大量建筑工人们服务。加菲尔德应聘但觉得每月125美金的工资水平对于自己的训练程度有些偏低。在一位当地医生同意合伙的支持下,他决定开在水利局沙漠总部开办自己的医院。建筑公司迫切需要医生为自己工人服务,于是同意帮助加菲尔德,把所有建筑工人病例都送给加菲尔德。当时新创的工伤补偿计划为工人提供了保险创造了经济条件。加菲尔德开办了设施一流的医院,除了先进的医学设备还配有空调,那是当时的工人们从来没有享受过的奢侈。

工人以及雇主都非常热爱这家设施,但经济盈亏问题迅速浮现。工伤保险公司认为加菲尔德对工人太好,开始在账单上挑刺儿找麻烦。加菲尔德作为医生,他不忍心拒绝为工人们治疗非工伤病患,同时又不想当慈善家提供免费义诊,因而需要处理医疗费用问题。他所面临的问题是,一旦需要较长时间住院或是较大手术,没几个人出得起私人诊费。加菲尔德觉得自己有义务处理这些情况。

加菲尔德向水电局发出威胁,如果无法得到源头稳定的资金他就要关闭医院。为避免僵局,工伤保险公司的高管们提议,由他们“提前预付”给加菲尔德所有工人保金的八分之一,大约相当于项目名下总数5000名的工人每人每月1.50美金,工人们还可以自愿另外加付每月1.50美金用于覆盖非工伤意外或疾病。

这一很带些偶然性的建议,却成为现代医疗财务的一项主要创新的第一块基石。

加菲尔德脑子里精明的企业家细胞预感到了交易中的潜力,立刻接受下来,将事先付款的HMO形式付诸实施,并取得了成功。很快,他又另开了两家医院。五年后,水渠工程放缓,医院开始关闭,加菲尔德却已经得到净利润25万美元(大约相当于2017年的500万美元)。

加菲尔德接下来本打算兑现这笔利润,回到洛杉矶开始私人执业,却再次巧遇,被吸引北上。水渠建筑的承包商,亨利 凯撒 (Henry Kaiser)接下一项大工程,到俄罗岗州修建大坝。凯撒邀请加菲尔德跟他去承办工人们的医疗服务,仍然采用提前按人付费的医疗经济模式。凯撒对加菲尔德在沙漠工程时服务的效率与质量印象深刻,觉得设立类似的设施将有助于吸引工人去偏远工地工作。

于是,加菲尔德在工地附近建盖了现代化医院,还是配有空调,一共5名医生6名护士一起为15000名工人与家属提供24小时医疗服务。此次加菲尔德自己留在了洛杉矶,一边接受进一步临床训练,一边照顾商业利益,只是每六周飞往医院一天。这次,加菲尔德主要是以经理的角色保证了健康计划的成功,但他的医生身份却让他可以与为他工作的专业人士保持密切相连。这时的同事评论他,“一位能把工资与花销同时保持在低水平的管理天才”。

水坝工程接近尾声,二战却加入高潮。凯撒又得到了新合约,到旧金山附近的一家造船厂建造60条货轮,他希望加菲尔德为他的战时团队提供医疗服务。一年之内,加菲尔德建起医院,承接下9万名工人的医疗服务。

业务规模与伴随而来的经济利益没有把加菲尔德退化成生意人。他决心在专业上也保持领先地位,在1943年建立了科研团队与医学期刊,“凯撒永久基金会医疗公告”。到了1944年,加菲尔德已经雇佣有上百名医生,照顾着20万工人与他们的家属。

开始时加菲尔德雇佣的都是来自斯坦福与南加大等优秀医学院出来的卓越医生,这些医生除了称职还都对提前付款式服务抱有信心。后来业务扩大,加入进来越来越多的不适合参军又找不到工作的人。加菲尔德从这些雇员身上学得一份重要的管理经验,“无论我们计划的原则意味着什么,如果没有一组从心里对创新尝试具有信心的医生,还是不行。对于成功的HMO,企业文化与团队要比财务合约重要。”不消说,直到今天,即使是非医疗创业,这也是成功的核心经验。

战争迅速为凯撒医疗计划创造了需求,战争结束又迅速使之消失。二战以后,凯撒计划除了洛杉矶郊外沙漠地区一处钢铁厂,其他诊所会员人数全部锐减。传统的医学会在战时一直保持克制,此时也开始对这一影响不断增大的新生事物流露敌意。凯撒的医生全部被医学会拒之门外,因此不能加入公立医院主治团队,不能参加许多专业发展项目。这一敌对情绪迄今保持,凯撒的病人无论收住任何其它医院都会被按照市场允许的最高价格征收费用。可是,加菲尔德,凯撒,再加上他们许多紧密的合作者,其中包括健康经济学家叶迪亚,一致决定,该做的是重新规划,扩大自己设想的健康计划,而不是关张。二战以后的一段时间,注册会员一直低于2万。到1948年回升到6万,增加部分主要来自针对工会与一些员工愿意集体加入的公司的广告。

会员人数波动造成的压力,对资金的需求,加上一个成型的企业管理系统的需要,使得加菲尔德一人做主的管理模式无法持续。此时已趋成型的凯撒机构实际具有三重实质:资助医院的慈善机构,运营健康保险计划的非营利基金会,再加上私人营利型的医生合伙人集团。根据在医院里所占利益,加菲尔德得到257000美元的年薪,后来他干脆放弃了合伙人利益,完全变成了雇员。到1952年,注册会员发展到25万,但机构的困难仍然存在,健康计划与医生团队之间的矛盾激化。1955年,加菲尔德从执行长位置上退下。这一年,凯撒医疗与医生集团分享利润的契约计划形成。

新契约以按人形式支付医生团队,配以退休年金,医生还享受刨除所有花销以后所有营业额(剩余价值)的50%,将资本利益分成作为奖金发放。凯撒健康计划(Kaiser)与永久医生集团(Permanente)之间的财务协议一直维持至今,大大促进了业务发展。在1962年,凯撒计划注册超过1百万,1972年2百50万,2000年达到1千万。凯撒健康计划让人羡慕的增长速度一直保持了40年,每10年翻一番。虽然凯撒在初始市场如旧金山湾区,洛杉矶大都会地区,波特兰大等地区仍然最强大,但也扩展进入了夏威夷,以及美国东部。

凯撒健康计划经济运作一体化模式有似自由经济进化为计划经济,其市场运作形式是非营利基金会;这一模式的关键特征是没有股票持有人,没有私人业主或个体所有人可以收集向新市场扩张带来的收益,剩余价值归于公家,包括医生。

在一定程度上,凯撒计划雇佣的医生象是股权拥有人,这曾经激励了成功的模式却在最新的扩展潮中遭遇妥协,医生开始失去了实际上的“所有权”。每次到新区进行事业开创时都要占用凯撒基金会的资本。可是一旦上路,开始全速运作,却没有任何“回报”送回基金,分给医生。医生牺牲当下的收入以使得新事业增长,相当于投资却什么回报也不能得到。因此,凯撒计划在早已建立的地区业务稳步增长(这里医疗团队无需新的投资而继续收获稳定利益),但却难以在向新地区扩展时得到必要的资源。

加菲尔德当年一手建立起凯撒医疗,到1949年以后却不再拥有法律上的所有权,到了1955年更被迫离开。加菲尔德自己号称情愿如此,只求保留住个人的荣誉,可是,实际上以他的天赋资历,如果他按照原计划成为在洛杉矶开业按有偿服务收费,他结果肯定会更加富有。不完整但却非常复杂的结构既未能保护加菲尔德个人利益,也未能充分发挥凯撒健康计划的潜力。

世事变迁皆为必然,还是偶然?

凯撒模式的要点在于“提前付款”以及通过将医疗服务的各个关键因素(医院,保险与医生集团)整合为一体而减少医疗,患者,保险之间的中间环节从而降低运营成本。凯撒模式成功的关键在于形成一个固定的患者群和固定的财政来源,尤其在开创阶段。大型工地的特定条件促成这一模式其生成与成功。这种服务模式无论在一般的城市或是乡村都是不敢设想的。即使到现在凯撒的模式仍然不被传统的医疗机构采纳,凯撒的医生甚至不被传统的医学学会接受。

但是,凯撒提供医疗服务的模式却非常值得中国参考。从国家层面看,医疗服务的对象是全体民众,医疗消费最终因而必然是国民总消费的一部分。因此,如果由政府统一雇用医疗人员,统一担负全民医疗费用,就可能在保证医疗质量的前提下大规模降低医疗服务的管理成本。而这些条件在中国的国家制度医疗系统中都已经存在,权威的政府有可能将整个国家的医疗服务整合成一个整体进行统一领导,更进一步保证效率。看不到自己优势之所在,反而去学习西方将医疗服务机制商业市场化其实是避己之长去学人之短,得不偿失舍近求远。

来源:医师报

作者:乔人立  

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