从昂贵的CAR-T到看病打车都报销 美国医保为啥这么“慷慨”?

医疗健康 来源:健康点healthpoint 作者:高嵩

近日,掌管全美医保体系的美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services;以下简称CMS)做出了一个对产业界来说影响深远的决定:为去年上市的两款CAR-T疗法Kymriah及Yescarta付费。

具体而言,Yescarta疗法此前标价37.3万美元(List Price定价,不包含折扣及返利的价格),而CMS则同意向提供Yescarta疗法的医院支付39.5万美元,患者需要自付的最低分摊付款额(Co-payment)为7.9万美元。除此之外,患者还需要缴纳1340美元的自付款作为报销的“门槛费”。

而对于此前标价47.5万美元的Kymriah疗法,CMS则愿意支付50万美元。购买了Part B(即补充性医疗保险)的患者自付的费用有望下降到原费用的20%。

Part B(即补充性医疗保险)为“老年和残疾健康保险”(Medicare)的一部分,主要服务于65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者、慢病患者。而世界卫生组织相关研究结果表明,特定癌症风险积聚随着年龄增加,同时细胞修复机制有效性随年龄增加大打折扣,癌症的发病率随年龄显着上升。而两款免疫疗法Kymriah及Yescartad都用于治疗癌症,Kymriah用于治疗白血病,Yescartad用于治疗淋巴瘤,因而这两个疗法针对的人群与Part B的承保人群相符。

2017年被认为是CAR-T治疗的元年。Kymriah及Yescarta分别为诺华公司及吉利德公司(收购Kite Pharma)研发上市两款CAR-T免疫疗法,两款疗法虽因技术独创性备受市场追捧,但也因为治疗费用太过高昂而备受市场质疑。而此次CMS决定支付这两款要价极高的疗法,出乎市场预料。

值得注意的是,以上的支付标准都建立在门诊就医的基础上。但在安全性方面,CAR-T诱发的细胞因子突释综合征(CRS)和神经毒性也确实非常凶险,JUNO、Kite和Cellectis针对不同类型肿瘤患者的临床类型也先后出现患者死亡案例。所以相当比例接受CAR-T治疗的患者选择住院治疗,以方便实时监控治疗过程中可能出现的危险副作用。

而门诊与住院的费用完全不在一个量级,以Yescarta疗法为例,有分析师进行过估算,Yescarta疗法的住院费用至少在100万美元,CMS以门诊的标准去支付对于患者而言则如“杯水车薪”。诺华发言人拒绝透露接受Yescarta疗法治疗的门诊病人及住院病人大致比例,并表示患者是在门诊还是住院接受治疗主要还是由医院及主治医师决定。

CMS发言人表示,近期将发布关于两款CAR-T疗法具体报销支付政策的通知,届时公众可以对中间的细节提出自己的意见。

放宽标准,交通费医保也买单

除了CAR-T治疗这样的“大钱”未来有了着落,“看病打车”这样的小钱也不在话下。

相比美团借助于就餐场景将业务扩展到打车市场,美版“滴滴”Lyft、Uber也想借助送医场景在医健市场分得“一杯羹”,新出台的Part C(即医保优势计划)的政策调整为这种转变提供了机会。

4月2日,CMS官网发布公告,CMS将重新定义医保优势计划(Medical Advantage Program)中的补充健康福利条件,核心目标是扩大医保报销范围,允许将一些原本不被支付的补偿服务纳入到医保报销的范围之中。

“标准和定义调整之后,医保报销的方式更加灵活,保险公司能够为客人定制更加个性化的医保服务,”全美最大医保组织蓝十字蓝盾协会(Blue Cross and Blue Shield)负责人Kris Haltmeyer说,“甚至于就医的交通费都能纳入到服务列表中,由险企报销。”

医保优势计划背后的商业保险市场近年来增长迅速,每年超过1万的美国人步入65岁,他们中相当数量愿意选择由商业保险企业运营的医保优势计划。目前,有将近35%的医保用户在支付医保优势计划,L.E.K咨询公司预测到2025年之前,这一数字将上升至50%。

医保优势计划市场潜力巨大,不少商业保险公司也在其中倾注相当多精力,在服务拓展层面进行了一些有趣的服务探索。

今年3月,“拼车”公司Lyft与蓝十字蓝盾协会、美国连锁药店walgreens及CVS达成进一步合作,Lyft为3家公司客户就诊及买药提供“免费”的交通服务。交通因素看似无关紧要,但对患者的就医体验及效率有不可忽视的影响。

相关统计数据显示,交通障碍导致超过350万美国人“错过或延误了预约医疗服务”。蓝十字蓝盾协会首席医疗官Trent Haywood说 :“保守估计,60%的健康结果是由社会因素导致的,包括生活方式、行为和环境因素,交通是其中重要的一环。”

而新的医保政策则为拼车公司提供了全新的机会。

“新的报销政策表明,CMS未来会非常重视健康计划中的交通部分,因为交通是决定健康的基础性社会因素。”Lyft政府事务总监Lauren Belive说到,“Lyft的分享平台能够帮助患有慢性病的老年人节省就医过程中的时间耗费,这从侧面也能提升他们的健康情况及就医体验。”

Medicare不堪重负的未来?

“老年和残疾健康保险”(Medicare)是美国历史最悠久也是覆盖面最广的一项医疗保险制度,其主要服务65岁以上的老人或者部分残疾人及晚期肾病患者,是全美第二大政府财政支出项目。Medicare包含4个部分,住院保险(Part A)、补充性医疗保险(Part B)、医保优势计划(Medicare Advantage,简称MA计划,Part C)及处方药计划(Part D)。 而此次涉及变动的主要是补充性医疗保险(Part B)及处方药计划(Part D)两部分。

补充性医疗保险由职工投保,保障对象同样是65岁以上的老人,保障的项目为一些门诊医保未能涉及的门诊项目。保险筹资来源中,75%的资金来自于美国联邦政府财政,25%左右为投保者自付的保费资金。

处方药计划比较特殊,该计划并非医疗保险(Medicare)的一部分,参保者完全自主决定是否加入,实际的执行方和运营管理者也是商业保险,但CMS会对部分项目在标准内进行报销。

尽管CMS扩宽报销范围对于享受服务的人而言是件好事,但是从整体的医疗成本角度来看,报销范围拓宽无疑会激励用户更多使用服务,财务上的负担有可能加重。

CMS一项预估报告指出,2017年到2026年间,美国的医疗卫生支出将平均每年增加5.5%,到2026年,美国医疗卫生支出将占GDP的19.7%,高于2016年的17.9%。

预期收入变化,医疗价格上涨以及人口老龄化的大背景下,更多人会由商业保险转向Medicare。报告预计,到2026年,联邦、州和地方政府将承担47%的医疗卫生支出,而Medicare的支出增速将最快,将增长7.4%。

报销政策放开后会否激励患者“过度医疗”,更增加Medicare的财务负担或患者的道德风险?两项新政还未真正落地实施,后续还有一系列问题值得思考。

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