商业健康险想赚钱,管好患者外还要管好医院

医疗健康 来源: 健康点healthpoint 作者:郑琪 0评论

“在中国的医疗服务体系中,商业健康险的一个重要任务就是改变支付方式,通过支付方的改革去推动供给侧,也就是医疗机构的改革。”

9月9日,在由中国保险行业协会主办的“中美健康保险论坛”上,国务院国家医改专家咨询委员会委员,北京大学国发院经济学长江特聘教授刘国恩指出,基本医保应该和健康保险公司协同起来,把发生医疗机构内的医疗服务和发生在医疗机构以外的健康服务形成一个体系,服务每个国民全周期的健康需要。

近年来,商业健康险在我国快速发展,然而机遇的另一面就是挑战,在商业健康险尚不成熟的中国医疗服务市场中,如何才能更好地进行控费?与会人士认为,除了从用户方面入手做好健康管理外,还要从医疗机构方面入手,提高医疗服务水平。

风口已至

进入2017年,健康险的发展可谓是迎来了一个全新的突破口。据保监会公布的《2017年1-7月保险统计数据报告》数据显示,健康险业务原保险保费收入2886.44亿元,同比增长5.19%。未来,健康险市场潜力巨大,据艾瑞咨询发布的《2017年中国商业健康险行业研究报告》预测,到2020年,我国健康险市场将达到1.3万亿元。

增速方面,2014年至2016年,健康险保费收入年均增幅达30%,2017年上半年保费收入增速虽然大大放缓,但仍为为2615亿元,同比增长10.87%。此外,保险产品和保障能力也得到丰富和提升,目前有超过4000个商业健康保险产品,商业健康险有效保单超过1.9亿张,积累了6000多亿元的健康保障准备金。

商业健康险之所以能够快速发展,得益于“天时、地利、人和”的环境。

中国保险行业协会党委书记、会长朱进元指出,目前我国健康保险快速发展的政策环境已经形成,城镇化、老龄化等因素促使健康保险需求极大释放。近年来,针对商业健康险的扶持政策非常多,在2017年的国务院医改重点工作中,有六条提到商业健康险,对于商业保险而言,政策红利正在逐渐释放。国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出,积极发挥商业健康保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,鼓励和支持其参与医保经办服务,形成多元经办、多方竞争的新格局。

同时健康产业关联行业,尤其是医疗和商业保险两个行业在合作、融合方面越来越积极主动。梅奥医疗集团高级投资官兼惠每医疗CEO罗如澍也在论坛上指出,未来,一个融合健康保险与医疗健康服务的新业态正在形成。

此外,从消费者的角度看,其对商业健康险的需求越来越大,甚至在大陆无法满足需求的用户会选择到香港购买相关保险产品。

市场参与度依然太低

在高速发展的同时,商业健康险的发展也面临一定的难题,比如:商业健康险在医疗服务市场中的参与度较低,常见的大病保险双向风险调节机制缺失,直接导致了相关保险业务的经营状况不可持续等。

商业健康险在医疗服务市场中的参与度较低主要体现在医疗费用占比低,中国保险行业协会会长朱进元表示,中国整体医疗费用中由商业保险承担的费用占比在2%左右。

目前,基本医保是中国医疗服务市场的主要支付方。虽然国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出,积极发挥商业健康保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,鼓励和支持其参与医保经办服务,形成多元经办、多方竞争的新格局。但是在这方面,商业健康保险经办基本医保的比重依然很低。2016年我国保险业经办基本医保基金134亿元、大病保险保费333亿元,两者合计467亿元,仅约占全国基本医保基金总额的3%。

如何解决这两个问题?此前,中国人民健康保险股份有限公司总裁宋福兴曾提到,想要保证商业健康险持续健康地发展,一要加快推动商业健康保险开展基本医保委托经办服务,经办管理费率保持在3%-5%的水平,同时明确保险公司的经办费用来源,经办费用由财政专项列支;或者修改《社会保险法》,允许从基本医保基金中列支。二要完善大病保险的双向风险调节机制,可借鉴国际经验,规定赔付比例不低于85%,确保参保群众的利益;5%左右作为风险调节基金,用于以丰补欠;10%左右用于覆盖保险公司的运营成本,形成更加成熟、更加定型、更可持续的运行管理体制。

此外,提高医疗服务提供方的有效供给能力也是保障商业健康险持续健康发展的重要方式。因此,保险公司硬多多尝试开发与基本医保对接的产品和服务,为个人、家庭、企事业单位提供覆盖全生命周期的医疗、疾病、护理、失能等健康保障和健康管理服务,满足多样化需求。

商业健康险将是医疗机构主要支付方

基本医保委托经办是商业健康险作为医疗费用支付方,加强对医疗行为监管的一个重要方式。国家卫计委卫生发展研究中心主任傅卫也强调,在全民医保体系中,商业健康保险也是一个非常重要组成部分。商业保险参与医保经办,可以进一步提高管理水平和效率。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院党委书记、副院长刘利民强调,在商业健康险的链条上,医疗机构处于下游,保险机构是服务方,医疗机构是服务方。只要医疗机构的医疗服务质量能够保证,就可以吸引商业健康险公司来付费。近年来,邵逸夫医院已经与20多家大型保险公司进行合作,为其客户提供医疗健康服务。

此外,他指出,“未来,商业健康险将是医疗机构的衣食父母。”中国现有的医疗体系是医保和医疗机构两点之间的协作,当健康险成长起来后,医保、商业健康险以及医疗机构之间就可以形成一个完整的服务链条。

实际上,明确商业健康保险作为医疗费用的支付方,加强对医疗行为的监督,对政府、健康保险机构、医疗服务机构来说都是有好处的。

加强商保在医疗费用中的支付有利各方

对于政府:健康保险机构可以发挥市场机制优势和专业技术优势,在科学管理基本医保的同时提供商业保险,放大保障效应。

对于医院:引入商业健康保险机制,可以促进其规范医疗行为,提高服务质量,同时可以提高群众的保障水平,增加医院特别是基层医疗机构的病源和收入。

对于患者:在取得经济补偿的同时,可以获得健康保险和健康管理相结合的打包服务,使自身不得病、少得病、得了病能够得到科学适宜的治疗。

对于险企:通过与医院建立利益共享、风险共担的合作机制,加强医疗行为的过程管控,控制不合理医疗费用,获取合理的经济利益。

如何才能强化商业健康保险作为支付方的角色定位?从政府方面来讲,政府要构建商业健康保险参与医疗服务管理的市场化监督机制,全面参与医疗机构评级、临床路径设计、支付方式改革等工作。同时要构建商业健康保险参与“家庭医生”建设的市场化机制,提升医院和医生的收入,激励医生合理医疗、合理用药,推动分级诊疗和医保、医疗、医药“三医”联动。此外,还要建立商业健康保险支付目录,对不同级别医院实行差异化的报销范围和报销比例,推进分级诊疗。

从保险机构方面来讲,保险方面要主动尝试承担医保服务管理工作。以平安集团为例,2016年,平安集团在厦门进行智慧医保系统的试点工作。平安医疗健康管理股份有限公司董事长高菁表示,智慧医保系统不同于传统的事后人工随机审核工作方式,对诊疗行为实施在线全流程智能化精准监控。

其功能具体为:

1、门诊就诊事前预警。医生在读取参保人医保卡信息时,系统实时提供参保人历史信息,包括是否为既往违规的重点关注人员、病人剩余药量、近期就诊次数和就诊医疗机构数等,可将病人频繁就医等异常行为及时向医务人员提示。

2、诊疗过程事中干预。对有违规嫌疑的诊疗用药行为实时向医务人员发出警示,包括超量开药、提前取药、诊疗项目性别限制、违反医保三目录规定等,引导医务人员规范诊疗。

3、事后智能化审核。平台根据预先设定的审核规则,对所有定点医疗机构的上传数据100%逐条审核,筛查出违反规则的行为和疑点。

如此一来,就能够对医疗服务行为的全过程进行监控,给政府提供一个绩效管理体系,达到降低医保基金成本,减少不必要开支的目的。

总的来说,商业健康险的风口已经到来,但是目前还有在医疗服务市场中的参与度较低,常见的大病保险双向风险调节机制欠落实等问题。未来,商业健康险想要更好发展,一方面要通过管理好用户健康来控制风险,另一方面要管理好医院,提高医疗服务水平,从而控制不合理医疗费用,获取合理的经济利益。

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