专家呼吁:精准诊断和规范化治疗是治愈淋巴瘤的关键

医药 来源:医谷 作者:张蓉蓉

2019年9月15日,正值世界淋巴瘤之日,一场题材新颖的舞台剧在上海世博博物馆拉开帷幕。随着剧情的深入,很多观众情不自禁流下了泪水,有欣喜,有感动……

这是一个真实的故事,故事的主人翁是一个刚大学毕业不久的对未来满怀憧憬的女孩,却突发身体不适确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤,紧张、无措、迷惘,一瞬间她百感交集。庆幸的是,在医生、家人和病友们的鼓励和陪伴下,她积极地治疗,最终战胜了病魔。演出落幕时她亦走上了舞台,康复多年的她笑容满面地说道:“过去的日子并不可怕,精彩的人生才刚刚开始。”

在上世纪六七十年代,淋巴瘤即是唯一可以治愈的肿瘤,如今依然是治愈率最高的肿瘤之一。近年来,生物靶向治疗以及各种新药的涌现都给淋巴瘤的治疗带来革命性的进展。另一方面,我们也看到我国淋巴瘤规范化诊疗仍有待提高,患者的五年生存率相较发达国家仍然较低。

发病率逐年上升且有年轻化趋势

淋巴瘤是一种起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤,是近年来高发的恶性肿瘤之一。新疆医科大学附属肿瘤医院淋巴瘤内科主任杨顺娥教授表示, “我国淋巴瘤发病率约为6.68/10万人,每年约有10万名新发淋巴瘤患者。”这意味着,大概每5分钟就有1人确诊为淋巴瘤。“另外,淋巴瘤发病率呈逐年上升和年轻化趋势,过去我国淋巴瘤发病率一直低于欧美国家,但现在已和国外持平。” 北京301医院血液科主任朱宏丽教授补充道。淋巴瘤已成为我国不容忽视的公共卫生问题。

“淋巴瘤早期症状不明显,晚期则会出现低烧、盗汗、体重减轻等症状。”杨顺娥教授表示,“最常见的是颈部、腋下及腹股沟等体表出现肿块,不痛不痒,这需要引起高度重视;另一些淋巴瘤发生在内脏,可能会出现气短、肿胀等症状,长在腹腔会出现腹痛,长在肠道可能会粪便发黑、胃部不适。”她建议每年应按时体检,当发现身体不适时一定要积极就诊。

误诊率高,确诊周期长

《2019年中国淋巴瘤患者生存状况白皮书》(以下简称“《白皮书》)显示,在回收的4816份有效问卷里,2047位患者有过误诊经历,占到全部调查患者的43%,从发病到就诊平均时长为7.7个月,从初诊到确诊亚型平均时长为2.5个月。

淋巴瘤的误诊一是与其他肿瘤混淆,二是误诊为其他亚型。淋巴瘤之所以外号“千面肿瘤”,是因为它可以发生在人体的任何部位,患者的首诊可能在任何的科室,这是引起误诊率高的重要原因之一。此外,淋巴瘤不是一个疾病,而是一组疾病,有80多种亚型,每一种亚型皆有不同的临床表现,加之病理上淋巴瘤与其他疾病有很多类似重叠的方面,经常要借助遗传学、基因分子诊断技术,更给淋巴瘤的诊断增加了难度。

淋巴瘤的误诊情况在基层医院尤其明显,来自新疆的杨顺娥教授对此颇有感触。她表示,基层医院医生对淋巴瘤的分型意识相对较差,且分子诊断条件有限,这是造成基层医院误诊率高的主要原因。

专家们表示,只有做到精准的诊断,才能有的放矢地制定精准的治疗方案。这需要提高淋巴瘤相关科室医生的专业意识,进行多学科的联合门诊,同时在诊断的过程中,不单依靠免疫组化、形态学,还要完善病理学、流式细胞学、基因学的检查。

治疗亟待规范化

按照肿瘤细胞病理特征,淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。其中,非霍奇金淋巴瘤(NHL)是最常见的淋巴瘤类型,约占所有淋巴瘤的91% 。而非霍奇金淋巴瘤(NHL)中弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)占比最多,接近50%。

总体而言,霍奇金淋巴瘤相较非霍奇金淋巴瘤预后更好,但不同分型的淋巴瘤治疗方案不同,治愈率也有所差异。“我们需要对患者进行分层治疗,首先根据患者的年龄进行区分,分为小于60岁和大于60岁的患者,其次再根据预后治疗来区分低危和高危淋巴瘤。完成区分后,不同分层的治疗方案之间仍有差异。” 河南省肿瘤医院血液科主任李玉富教授说道。

针对常见的弥漫性大B细胞淋巴瘤,R-CHOP方案(利妥昔单抗联合化疗药物环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)是国内外权威临床指南一致推荐的一线治疗方案,研究显示临床治愈率最高可达70%。利妥昔单抗是一种靶向药物,可以与癌细胞表面的CD20相结合,引导自身免疫系统去攻击癌细胞,使癌细胞被杀死或死亡。

虽然淋巴瘤是可治愈的癌症,但我国淋巴瘤患者5年生存率仅为37.2%,与发达国家相比仍然有点一定差距。专家们皆认为,治疗不规范是造成此现象的主要原因之一,比如该用R-CHOP却只用CHOP方案、化疗时间超过规定的21天周期、药物剂量不够、医疗技术跟不上等因素都让治疗效果大打折扣。

“一些乙肝病毒携带者在使用利妥昔时可能会激活乙肝病毒或者患者本身的乙肝病毒表达就很高,在用药时需要密切关注乙肝病毒的感染,而我国是乙肝大国,这也会影响药物的使用及治疗水平。”杨顺娥教授说道。

此外,对发病率是年轻人4倍的老年患者而言,他们的身体基础、疾病情况、心理状态相对复杂,治疗时更需要规范、精准。对此,朱宏丽教授的体会是,不论是任何年龄段的老年患者,只要科学的评估,给予能够承受的最好的最大剂量的治疗,患者都能够获益。“利妥昔单抗问世后,对老年患者来说更是福音,因为老年人的治疗需要给予充分的保护,否则很可能出现各种并发症。”

虽纳入医保,但报销范围仍有待扩大

据《白皮书》调研结果显示,2018年度,淋巴瘤患者年度医疗总支出平均值约为家庭年收入中位数的2.33倍,患者治疗总花费平均为32.6万元,治疗自费比例为60%。有61%的患者曾有过断药经历,其中19%是因为经济负担过重而断药。

以使用最多的利妥昔单抗为例,在进入医保之前,采用以利妥昔单抗为基础的R-CHOP方案6-8疗程总花费约为20-25万,这其中利妥昔单抗占到12-16万左右。2017年9月利妥昔单抗进入医保后,500mg/50ml瓶的规格从16041元降至8298元,100mg/10ml的规格降至2418元,而医保可报销的比例在50%以上,患者用药的成本大幅下降。

目前,利妥昔单抗的医保报销范围包括复发或耐药的B细胞非霍奇金淋巴瘤、CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤。期待未来利妥昔单抗的医保报销范围能够进一步扩大,给更多患者带来获益。

患者期待更多治疗方案

随着靶向和免疫治疗的发展,我国在淋巴瘤的治疗方面有了显著的改善,治愈率大幅提升。尤其是利妥昔单抗的使用,将CHOP方案的五年生存率从45%提高到60%-70%,但R-CHOP方案并非适合所有患者,仍有部分患者会复发进展,这就需要用其他的治疗方案去改善这部分患者的预后。

自2014年起,国内外都在尝试在R-CHOP的基础上加一个X,希望能提高疗效或减少毒性。而对于一些惰性的淋巴瘤,也许不需要化疗,单用靶向治疗和细胞免疫治疗就可以取得很好的治疗效果。

总而言之,现有的药物和疗法还不能满足患者的全部需求,患者们迫切地希望有更多的药物和疗法以供选择。

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