是救赎还是毁灭?美企突围阿片危机,买单的为何是印度?

医药 来源:生物探索 作者:纪艳青

在新德里,痛苦就像死亡一样,是一种非常普遍的现象。

在德里东区的一间办公室里,一名女子耷拉着肩膀、皱着眉头向G.P. Dureja医生诉说自己的身体不适。她穿着一身袅袅的黑色kurta,随意地瞥了一眼挤在Dureja身后的五位正在接受培训的疼痛医生。

Dureja是德里疼痛管理中心(Delhi pain Management Centre)创始人、印度疼痛治疗领域的先驱之一。这五名受训者是德里疼痛管理中心备受赞誉的疼痛研究项目的参与者,他们用手机记录了这名女性的咨询过程,迫切想要学习这位印度著名疼痛专家如何诊断。在培训结束后,学员们将返回他们的家乡克什米尔的金奈(Chennai)和拉贾斯坦邦(Rajasthan),在印度的爆炸性疼痛行业开拓事业。

这名女性已经在Dureja诊所就诊一段时间了,她被诊断为纤维肌痛综合征(纤维肌痛综合征病因不明,最突出的症状是全身弥漫性疼痛,属于不能治愈的慢性疼痛性疾病)。此前该患者的治疗方案扑热息痛和曲马多(一种阿片类镇痛药)并不奏效,她被病痛折磨得疲惫不堪,因此向Dureja医生求救,希望获得更多的解脱。

女人拿着她的新处方离开了,“印度人曾经认为止痛是西方人对自己的一种放纵。” Dureja医生说,“在我们的国家没有时间抱怨疼痛,但是我的诊所每天都会有5-7个新病人来问诊。”

像德里疼痛管理中心(Delhi pain Management Centre)这样的以营利为目的的诊所,正在孟买、加尔各答、班加罗尔和这个人口众多的国家的其他城市大量开业。

忍受了几个世纪以来摧人心智的鸦片蔓延,在经历了几十年严厉的禁毒法之后,印度亟须抚平这些伤痛。

美国制药公司——美国阿片类药物危机的缔造者和新市场的狂热追求者——随时准备满足这种需求。

对于曾经痛苦挣扎的印度癌症患者,强生(Johnson & Johnson)旗下子公司推出了芬太尼(fentanyl)贴片。

对于饱受背部和颈部疼痛折磨的中产阶级上班族大军来说,有来自Mundipharma的丁普诺芬。Mundipharma由总部位于美国康涅狄格州的普渡制药公司(Purdue Pharma)的所有者萨克勒(Sackler)家族控制。

而对于数以亿计的关节和膝关节疼痛的老年印第安人来说,有来自雅培制药公司(Abbott Laboratories)的曲马多。

同时,姑息治疗的倡导者们大肆宣传很多病人忍受着癌症带来的剧痛或在痛苦中死去的故事,他们说服一些不情愿的政府官员,允许强力阿片类止痛药进入这个有着13.7亿人口国家的医院、诊所和药店。

廉价的吗啡为印度患病和垂死的穷人带来新的希望,同时催生印度的疼痛管理行业。从另一层面来说,这无疑是美国阿片类制药公司突围之路,一方面缓解了美国本土政府及诉讼的压力另一方面又有了无数的新客户。

无痛生活诱惑是一个启发、一个噱头,在这个国家,许多城市的居民收入都在增加,3-4亿人正在接近中产。仿佛当年从后殖民时代冲刺现代化一样,刚从业的疼痛医生向有抱负的人承诺,在一个没有疼痛的身体里,生活有更多可能,而外国品牌的产品值得更多的卢比。

“别听你祖先的话,”Dureja医生说,这几乎是一句转变心态的咒语。“他们说你应该忍受疼痛,你不应该抱怨、你不应该吃止痛药。现在,每个人都想要更好的生活质量,每个人都想尽早摆脱痛苦。”

于是,大型制药公司敏锐抓住这一机遇,印度正在上演的一幕似乎出奇地熟悉。热心的倡导者们分享着病人们的痛苦故事;医生和制药公司倡导为癌症患者减轻疼痛,并说服监管机构让他们更容易获得药效越来越强的阿片类药物;好心的疼痛医生开诊所;阴暗的疼痛诊所紧随其后;处方阿片类药物的龙头打开了——首先是合法的医疗用途,但很快就涌入街头,流入黑市。

令一些印度医学专业人士感到恐惧的是,大量令人上瘾的止痛药正在逼近,他们已经地意识到,尽管政府有规定,大多数药物可以在药店以小额零用现金购买,但这些药店几乎占据了每一个街区和村庄中心。

“人们会想出游戏中的每一个诀窍,让阿片类止痛药泛滥可以吗?”驻新德里的印度著名公共卫生专家Bobby John博士问道,“当然可以。”

痛苦是市场最强的催化剂

印度疼痛诊所(Pain Clinic of India)的总部设在孟买东部一个绿树成荫的郊区坎布尔(Chembur),办公室很小。但该公司在互联网上的影响力却很大,甚至该诊所的创始人Kailash Kothari还拒绝了南非、澳大利亚、欧洲和美国阿片类药物处方合作的请求。

沿着一条小巷走下去,这家诊所的白、红、蓝相间的小标识很难被发现。在一座褪色的淡红色建筑的一侧,有一个更大的标志,上面是一个赤裸上身、肌肉发达的白人男子抓着自己的后背,另一个人抓着自己的脖子,还有一个人抓着自己的膝盖;一名头痛欲裂的白人妇女压着前额,另一名妇女抓住了她的肩膀。背部疼痛、颈部疼痛、头痛、膝盖疼痛、肩痛、癌症疼痛。这幅广告给出承诺:“走向无痛生活”。

Kothari是印度疼痛医学的主要倡导者之一,他在孟买经营着几家诊所,在多家医院做咨询,每周飞往果阿的诊所一次。他与人共同创办了印度疼痛学院(Indian Academy of Pain),这是印度疼痛研究学会(Indian Society for the Study of Pain)的一个教育分支,旨在为疼痛医学提供标准化培训,也为未来的医生提供资格考试。Kothari说:“这个项目将改变我们疼痛管理的现状。”

在这个新兴的行业中,谁可以自称为“疼痛医生”是一个紧迫的问题。遍布整个次大陆的有近1000万有执照的医生和大量未经培训的医疗提供者(在印度农村,70%的医疗服务提供者没有接受过正规的医疗培训)。

“全科医生已经开始开出这些药物的处方,”Dureja医生说。“但没人告诉我们什么时候该用,什么时候不该用。”

在Dureja的诊所里,就像在印度的大多数诊所一样,病人要为服务和处方支付现金。德里疼痛管理咨询公司收费10美元,强生芬太尼贴片10美元,蒙迪制药公司的丁丙诺啡贴片10美元。Dureja的办公室从销售额中抽取15%的提成。

在他东德里诊所的候诊室的玻璃柜里,有一些美国制药公司的暗示:强生公司授予Dureja奖励疼痛管理专题讨论会的奖项; 2009年由强生公司销售的阿片类药物他汀醇作为“他作为演讲者的宝贵贡献”的牌匾。Ultracet在配药柜台上一直生意兴隆。Ultracet是强生(Johnson & Johnson)子公司生产的一种名为曲马多(tradol)的药片。

Dureja的培训研究金同科塔里的研究金一样,一般都是在一级上考虑的。但其他许多公司就很可疑,因为没有一家受到监管。

每年,约有20人参加科塔里三到六个月的培训项目,据他计算,他已经培训了150名有抱负的疼痛医生。他说:“印度各地已经有50多人开设了自己的疼痛诊所。在这些诊所中,有五、六家正在培训员工,这是一个连锁反应,将有助于疼痛管理作为一门专业。”

科塔里还记得,以前只有孟买的几家医院治疗癌症患者,并提供阿片类药物。“但每年,我们都能获得更多这类药物。”他说,“许多化学家、医院和医疗商店开始获得保存这些药物的许可证,而且可获得性好得多。阿片类药物不仅可以口服,还有注射、贴片和糖浆剂。”

近年来,印度大多数大型医院都将疼痛管理作为一项专业。Kothari说,在印度的专业协会的坚持下,护士和医生现在被要求将疼痛评估为第五个生命体征,其它体征分别是脉搏、体温、呼吸和血压。

制药行业也跟上了步伐。科塔里说,20年前,只有少数制药公司在印度销售止痛药。“如今,几乎每家公司都将疼痛管理作为一个单独的部门。仅在过去5年里,我已经见证了15到20多家公司开设了各自的疼痛管理部门。”

在旁遮普邦和哈里亚纳邦首府昌迪加尔接受采访时,印度销售额最大的制药商太阳制药(Sun Pharma)的一名销售人员验证了这一观点。他说,止痛药市场在过去五年中“完全改变了”。他紧张地转过身来,因为担心失去工作,所以只有在自己的名字没有公开的情况下,他才同意坦率地说出来。

“现在每个人都有车,久坐(他们)背部疼痛,要吃药。”他说:“印度不断增长的肥胖率也刺激了需求,因为患者希望减轻与体重有关的膝盖和背部疼痛。所以痛苦刺激下的市场非常好。”

新德里莫迪-蒙迪制药公司副总裁曼Manmohan Singh说,阿片类止痛药是一种重要的治疗选择,尤其是对癌症疼痛。他还说,公司的促销活动强调医生应该熟悉产品安全信息。他在一份书面声明中说:“患者应该了解与疼痛和功能相关的明确治疗目标,以及潜在的阿片类药物副作用以及滥用和成瘾的可能性。”

救赎or毁灭?

疼痛管理在印度的崛起正值一个偶然的政治时刻。在今年早些时候连任之前,印度总理纳伦德拉莫迪(Narendra Modi)在医疗保健方面投入巨资。去年秋天,印度政府推出了世界上最大的公共健康保险计划,名为阿尤什曼·巴拉特(Ayushman Bharat)。它被称为“Modicare”,为5亿贫困印度人提供了近7000美元的医疗保险,支付给私人保险公司。到2020年,政府将开设15万个初级保健中心。政府已经拨出4.84亿美元来资助莫迪的签名项目。

如果印度不放松严厉的禁毒法,这一切都不可能实现。

1968年成立的国际麻醉品管制局(International drug Control Board),以及1985年颁布的《麻醉药品和精神药物法》(麻醉药品和精神药物法),为任何想要开阿片类止痛药的医生制定了繁文缛节的规定。医生们担心,如果他们不遵守规定,就会被罚款、监禁和吊销行医执照。虽然政府向印度农民发放了种植罂粟的许可证,但从罂粟中生产的吗啡大多用于出口。

M.R. Rajagopal当时是特鲁瓦南塔普拉姆的一名年轻医科学生,他还记得一位身患晚期癌症的邻居。Rajagopal说:“几个星期以来,我眼看着他尖叫着走向死亡。这太可怕了,我们什么也没做。”于是,他选择成为一名麻醉师,因为这是当时唯一专注于治疗疼痛的专业。

Rajagopal被广泛认为是印度姑息治疗之父,甚至有望获得诺奖。几十年来,他一直在努力说服国家和州议员,阿片类药物不是一种放纵,而是一种人道的庇护所。在很大程度上,这甚至是他的一项工作——他倡导印度可以处方吗啡和其他止痛药。“此前有两代医生都没有见过吗啡药片。”他说。

2014年修订的《麻醉药品和精神药物法》(The麻醉药品和精神药物法)承认,止痛是“政府的一项重要义务”。修订后的法律创建了一类名为“基本麻醉品”的药物,包括吗啡、芬太尼、美沙酮、羟考酮、可待因和氢考酮。

Rajagopal的日程都是推广、建立运动的繁琐工作:在大学和公共论坛上发表演讲,撰写关于姑息治疗的社论和医学论文,以及监管姑息治疗印度中心(Pallium India),这是一家专注于姑息治疗的非营利性医疗中心和培训机构。

Pallium的药房证明了Rajagopal的坚持。曾经被禁用的药物现在已经上架:芬太尼注射剂和贴片、口服吗啡,以及在2018年被批准用于缓解疼痛的美沙酮。

Rajagopal似乎意识到,一点错误就将导致政府限制阿片类药物的供应,从而逆转他数十年的工作。他不建议使用oxycodone或hydrocodone,尽管它们都在“基本麻醉药品”清单上,而且他不接受制药公司的资助,而是向寺庙受托人伸出援手,并向姑息治疗中心的家访团队提供捐款。

但制药行业是一个狡猾的对手。几十年前,当美国活动人士为垂死的病人寻求救助时,他们提出了许多相同的观点。现在常用的治疗慢性疼痛的药物最初被批准用于癌症患者。例如,芬太尼最早的配方之一是棒棒糖,因为化疗会让癌症患者恶心到无法进食。在印度,疼痛医生现在给患有慢性肌肉疼痛的病人开芬太尼贴片。

“普渡制药的国际子公司蒙迪制药非常擅长聘请监管机构,”斯坦福大学(Stanford University)精神病学教授Keith Humphreys说,“就像在美国发生的一样,他们很容易变成有用的白痴。”

所以,这场博弈的最后,究竟是痛苦的印度民众获得了解脱,还是阿片危机下的美企突围重获高额利润,谁也说不清,而这似乎无法剥离,只希望美国的阿片滥用致死悲剧不要重演。另外,这对于我国也是一种警示。

来源:生物探索   作者:纪艳青

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