DRG付费即将全面铺开,医院、医生、药企该如何应对?

医药 来源:医学界智库 作者:界哥

随着我国医疗费用持续增长,医保部门为了让医保基金的每一分钱都花在刀刃上,他们不得不考虑如何“省钱”,“省钱”意味着可能削减某一方的利益,甚至是多方的利益。于是,一种新型的医保支付方式的改革,变成了医保、医院、药企三方的利益博弈。

6月5日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,并要求各试点城市确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

DRG作为医保支付方式改革核心,从试点到全国推进只是一个时间的问题。那么什么是DRG付费?为什么要开展DRG付费?DRG推广后对医保、医院、企业的深远影响又是什么?这是我们医疗行业都需要深度思考的问题。

DRGs支付方式如何登上国际舞台?从1983年说起

从20世纪70年代起,世界各国都面临着医疗费用增长速度加快,医保资金不堪重负的局面,但医保部门并没有坐以待毙,他们一直在寻求一种,既能保障医院有序运作回归公益,又能保障患者相关权益,同时又能达到最终控费目的的医保支付模式。

医保部门的重心从如何“管钱”转变到如何“省钱”。

为了更好地控制医疗费用增长,国际上兴起了通过将病例进行组合从而控制医疗费用的研究,比较有代表性的病例组合分类方案就是疾病诊断相关组(diagnosis related groups,DRGs)。

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)是依据住院病人的年龄、临床诊断、手术与操作、合并症与并发症、疾病转归等个体因素,将临床过程相近、资源消耗相似的病例归类至同一个诊断组的分类方法和评价体系。对各DRGs诊断组制定支付标准并对医疗机构预付费用,就是疾病诊断相关组-预付费制度(diagnosis-related groups prospective payment systems,DRGs-PPS),其基本逻辑是同类型疾病的服务强度和复杂程度相近,被认为成本相近,所以付费的额度应该是一致的。

1983年美国实施了DRGs医保支付后,有效缓解了医疗费用的增长速度。美国老年保健医疗保险计划咨询委员会2005年的报告表明,美国65岁以上的平均住院天数从1982年的10.2d,降低到2003年的5.5d。这些应用经验表明,DGRs与现行的其他支付制度相比,不仅节省医疗费用的支出,还可以在确保病人获得较好的疗效的前提下,减少不必要的检查、用药。

由于,DRGs医保支付方式的改革,有效缓解了医疗费用的不合理增长,此后被许多国家引进,并结合本国情况进行改良实施,取得了显着效果。

表1  部分国家和地区引进和实施DRGs为基础的支付制度时间表

在国际上,以诊断相关分类法为基础的预付制度也被公认为较先进的医疗支付方式。

中国DRGs探索的十年之路

从各国实施DRG支付制度时间表上看,我国DRG支付制度起步相对较晚,但近十年,我国在医保支付方式改革上都有部署和探索,下面我们梳理了国内有关医保支付方式改革的文件:

2011年7月18日,北京市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局和发展改革委员会联合下发了《关于开展按病种分组(DRGs)付费试点工作的通知》 ,北京成为全国首个使用DRGs付费的城市。北京选取了包括北京大学第三医院在内的6家三甲综合医院作为作为第一批试点医院,试点下来,患者负担有所减轻,医保费用增长可控,此项改革引起了全社会的广泛关注。

2011年7月,原卫生部下发《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知》,要求在全国卫生系统推广北京市的经验做法,其中包括运用诊断相关疾病组(DRGs)方法开展医院评价。

2015年,国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,提到,深化医保支付方式改革。建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。

2015 年,《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》已经明确提出推进按病种付费等支付方式改革。

2017年,国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于推进按病种收费工作的通知》,明确各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费,城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

2017年,国务院办公厅《国务院办公厅进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,文件称,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。

2018年12月20日,国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点通知》。文件要求:各省、自治区、直辖市医疗保障局,推荐1-2个城市作为DRGs试点城市。

中国用了近十年的时间将DRGs从点到面的逐步推开,这对深化医药卫生体制改革有着重要的推动作用,也预示着下一步DRGs将得到全面铺开。

什么是DRGs?

DRG(疾病诊断相关分组):是指根据病人年龄、性病、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素,将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组,以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

(通常情况下,涉及DRG的体系、涉及和管理时,不加“s”,涉及到DRG具体分组时,会加上代表复数“s”)

DRG从概念上来讲也许比较晦涩,我们可以简单的理解。

简单来说,就是按照一定的标准,把临床病例进行组合,组成成几百或者上千个组,然后医疗保险机构按照每个组的“明码标价”给医院付费。

值得注意的是,临床资源消耗是DRGs很重要的一个因素,同一个DRGs组里不一定只有一个疾病,只要是一个系统疾病,临床路径、医疗资源消耗相似,都可能被分到一个组。

举个例子,“呼吸系统感染/炎症不伴合并症与伴随病 ”被界定为1个DRG病组,两个分别患有肺炎和支气管炎且不伴有其他合并症或伴随病的病例均可归入这一个DRG组。

一般疾病的诊断可以达到上万种,但一家医院DRGs通常也就几百种,综合性三甲医院的病组数通常在500-700之间,规模较大、综合实力在全国领先的可以达到700种以上。

中国有很多DRG分组系统,如北京、上海、广州、成都等都有其各自的分组系统,系统完善后,只要医生准确填写病案首页,DRG系统就会自动将这个病例分到相应的组里。

DRGs分组器内部分组过程图解

DRGs实施对医院、医生、药企三方的影响

医院:倒逼医院重视成本管控,医院评价指标更精细化

首先从医院来说,DRGs出现就是为了控制医疗费用不合理增长,对医院的成本增长有一定的遏制作用,促进医院做成本管控。按照以往的付费方式,医院提供的医疗服务越多,医保支付得越多,所以很多医院都不去注意成本管控。实施DRGs后,医院收治某个病组的病人都是“明码标价”的,超额部分需要医院自己负担,这样就促进医院去节约成本、提供合理的诊疗服务。

与此同时,在这种支付方式下,医院以低于支付标准的成本来提供同等质量的医疗服务将有所结余,并且可以留用结余。这将从经济上激励医院合理利用医疗资源,降低经营成本。

其次,基于成本管控效果,医院将提高运行效率,缩短平均住院日,提高病床使用率。DRGs有一系列评价指标,常见的有DRGs组数、疾病困难指数、时间消耗指数、费用消耗指数等等。以前评价一个医院和医生好的标准,往往是基于经验和口耳相传,但应用DRG管理后,这些指数可以定量地横向和纵向去衡量一个医院、一个专科、甚至一个医生的能力。

如A医院能收治700病组病人,B医院能收治500病组病人,我们会说A医院的疾病收治能力更强,而不是简单地通过医院的等级和口碑来粗放地判断。

这四个指标也可以评价医生和临床科室的服务能力,据了解,目前很多三甲医院已经定期对每个科室做这四个指标的评估,通过环比或同比数据的变化,来给科室做改进服务的参考。

医生:降低大处方行为,增强学科交互

首先,减少大处方、大检查的行为。因为医院要控制成本,一定要避免大处方、不必要的检查等行为,这些行为最终都由医生来完成。

其次是重视病案首页填写。在全面推行DRG付费之前,很长一段时间的重点工作就是培训医院的医生如何准确、完整地填写病案首页。如果病案首页填写不准确或者信息缺失,直接影响后续的医疗支付,所以对于医生而言必需规范病案首页填写。

DRGs实施后对医生最大的利好是加强了学科协作诊疗。现在很多医院都在推进多学科协作诊疗,但医生没有太多动力,实施起来难度也比较大,但DRGs的同组病人有很多相似的并发症,对相关学科的交互有促进作用。

药企:辅助用药进一步危机,互联网药品服务模式空间大

近年,随着公立医药改革的深度推进,药品零加成已全面推广,同时4+7带量采购的推行,也进一步降低了药企的利润,而DRGs将是药企面临的又一重要冲击。

推行按病组付费后,医院只有用最好疗效、最低成本的药品治好病,才能获得最大结余,所以对以生产经营辅助用药为主的企业会有很大的打击,DRGs实施后,这些辅助用药常见的销售渠道将很有可能不再是三甲医院。其次,高价的原研药也或许被疗效相似的仿制药代替。

对于药企,有压力也有机会。据广州一位三级医院医生透露,DRGs会缩短大批患者平均住院日,让达到标准的患者尽快出院,但患者出院后还要去门诊领药,对于外地患者和需要经常到医院开药的患者来说很麻烦。

基于这种情况,药企就可以探索与医院合作的新模式,以一种互联网药品服务的方式满足患者的需求。如对一些出院后需长期服药,或者经常开药的慢性病患者,可以先在线下登记,使用专门的手机APP进行注册,即使出院了或不便来医院,也可随时在手机APP或者公众号上挂号,有医师开处方,药师审核,药企物流费送来完成,这种新型的药企服务模式在全国已经有多家医院在开展。

改革与挑战

DRGs实施后,可能会出现医院夸大患者病症的情况,如病人的病情处于模棱两可的分组状态,医院倾向于将其归纳比较重的一个DRG组。这样,用了比较常规的手段治疗,药品费用节省了、住院天数缩短了,医院还得到了更高的费用。

对医院医疗创新也会有影响,因为医疗技术的创新需要投入,这无疑会增加医院的成本。所以DRGs可能会打击医院开发新技术、引进新项目的积极性,这些问题需要顶层设计上给予鼓励。

当然,每一种付费方式都不是完美的,DRGs推行后也需要其他付费方式来配合,有些疾病并不适合DRGs付费,如慢性病、精神类疾病等,仍然可以保留总额控制、按项目付费或按人头付费等结算方式,多元复合式医保支付方式才是我国医保付费的方向。

所以,DRG支付方式的改革会给医院、医生、药企带来深远的影响,但只要医院、企业秉承一颗服务医疗的公益心,深入学习理解DRGs的内涵和要求,也无畏这一改革的到来,甚至可以将其运用为成本管控、质量管理的有效工具,赢来发展的新契机。

(本文感谢广东省人民医院李璇老师给予指导,李璇老师主要研究方向:医院治理,医疗运行、医保管理等)

附件:DRG付费国家试点城市名单

来源:医学界智库   作者:界哥

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