神化的抗癌疗法,“天价”的CAR-T

医药 来源:《财经》 作者:孙爱民

你愿意花费80万甚至100万美元,来挽回生命吗?对于难以治愈的癌症患者,是时候思考这一选择了。

2018年3月13日,南京传奇生物的CAR-T疗法获得原国家食药监总局(CFDA)的临床试验批件,成为中国首个获批临床的CAR-T疗法。以往的抗癌药物,以延长寿命、提高生活质量为目标,CAR-T则着眼于“治愈”这一目标。

作为细胞免疫治疗技术,CAR-T的全称为嵌合抗原受体T细胞免疫疗法,它正在改变人类征服癌症的策略。

从2012年至今,CAR-T多次上演“神迹”,全球超过25个研究中心证实了其治疗白血病、淋巴瘤等疾病时的有效性。因其治疗癌症的势头很猛,2017年,美国已批准CAR-T产品Kymriah和Yescarta上市。今年1月,原CFDA公布的药品优先审评名单中,有3个CAR-T细胞制剂申请新药临床。

中国的CAR-T正处于临床试验“孕育”中,已登记的临床研究超过150个。

不过,当我们为这一革命性突破欢欣鼓舞时,还得冷静地看到,没有技术是完美的。即便在治疗白血病、淋巴瘤时,这一疗法的副作用目前亦不容忽视。

此外,CAR-T疗法价格不菲,已在美国上市的两款产品分别售价47.5万美元、37.3万美元,如果加上检查、住院等费用,每名患者花费将达到80万至150万美元。2018年4月1日,美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)宣布向医院支付数十万美元,用以支付残疾人、终末期肾癌患者和65岁以上特殊患者的CAR-T部分费用,不过,这部分患者仍然需要承担20%左右的治疗费用。

当然,对于无价的生命而言,这算不了什么。但动辄几十万、甚至上百万美元的治疗费用,将阻断家境一般的患者向生的希望。

“活”的药物

在两个月内,利用自己的免疫系统,杀死全部的癌细胞,听起来有些不可思议。但这已经在11岁的琳琳身上发生。

两年前,琳琳被确诊为急性B细胞淋巴细胞白血病(ALL),骨髓中60%以上是白血病细胞。她接受了十几次化疗,每次好转之后又复发,没达到骨髓移植的条件。2017年9月,琳琳在郑州大学第一附属医院参加了CAR-T临床研究项目。40多天后,康复出院。

琳琳的CAR-T治疗过程,仅用了六周。前三周,准备“武器”。医生抽取患者外周血后,从中分离、采集T淋巴细胞,在T细胞中,加入能够识别肿瘤抗原的CAR分子,就像给“导弹”装上“制导装置”,然后,将CAR-T细胞扩增、培养。

第四周,筛选出“精锐之师”,派驻到癌细胞“巢穴”。从众多CAR-T细胞中筛选足够剂量的细胞,分两次回输到患者体内;进入体内后,直达表达肿瘤抗原的区域,“制导装置”激活T细胞攻击肿瘤细胞。两周后,琳琳体内的癌细胞全部溶解、“杀”光。

在大战中“取胜”后,CAR-T细胞并不“鸣金收兵”,而是继续留在患者体内,成为“活着的药物”。“有点像疫苗,理论上可以实现终身免疫。”中科院深圳先进技术研究院研究员万晓春对《财经》记者分析。万晓春参与了琳琳使用的CAR-T疗法的研发过程。

CAR-T能守护琳琳多久,还有待观察。不过,已经有人带着“活药”生存多年。

2012年,时年6岁的美国ALL患者Emily,在全球首次接受CAR-T疗法,至今未复发。Emily每年拍一张图片,以示CAR-T疗法的理论正确。

不过,理论在人们对癌症有限的认识面前,也存在失效的可能。“我们还没有彻底明白肿瘤的发生机制,肿瘤的产生可能不只在一个靶点上出问题。”万晓春说。目前,大部分进行临床试验的CAR-T疗法,是以CD19为靶标研发的,包括已经在美国上市的两款疗法。

患者的癌细胞被全部清除,并不代表彻底治愈。琳琳的主治医生、郑州大学第一附属医院生物细胞治疗中心主任张毅接受《财经》记者采访时说,从2017年5月至今,他的团队进行了十几例CAR-T治疗,90%以上达到了完全缓解,但有30%-40%的患者复发。尽管如此,CAR-T确为骨髓移植,创建了更好的窗口期。“有些达到完全缓解阶段的患者,我们建议进行骨髓移植。”

Kymriah和Yescarta,针对的是难治的、复发的患者,但目前仍不在一线治疗手段之列。

临床数据显示,Kymriah在急性B细胞淋巴细胞白血病(ALL)难治人群中,三个月应答率为83%,一年应答率为79%。治疗罹患特定类型的大B细胞淋巴瘤成人患者的Yescarta,在注册临床试验中,有51%的难治复发患者实现完全缓解,即肿瘤细胞全部被清除。虽然生存期是肿瘤临床获益的金标准,但FDA也认可客观应答率(ORR)。

医院大多把CAR-T疗法,作为一个最后的选择。“收治的病人,都进行了5次以上的化疗,把体内的骨髓破坏得差不多了,传统手段很难出效果。”万晓春说,“但凡传统疗法有效果,不会尝试用CAR-T。”

CAR-T临床试验中的患者,绝大多数为淋巴瘤、白血病等疾病患者,这些疾病无法手术切除,化疗是首选。

事实上,80%-90%的急性淋巴细胞性白血病儿童患者,不需要CAR-T治疗,化疗配合骨髓移植,便可能挽救他们的生命。

那些难治的、早期复发、多次复发,甚至在骨髓移植后复发的患者,以前只有10%的存活率,在CAR-T出现后,75%的患者存活1年以上,60%以上可以实现长期缓解。美国弗雷德·哈钦森癌症研究中心教授大卫·马龙尼告诉《财经》记者,“难以长期缓解的,可能是基因异常超出CD19的范围。”

医学界正在寻找其他靶点。其中,美国西雅图儿童医院,采用同时靶向CD19与CD22的CAR-T疗法,研究显示,这种双靶向的疗法,可以将ALL复发率降低50%。

还待攻破重重堡垒

当医学界还对CAR-T谨慎探索时,嗅觉敏锐的投资和产业界已情绪高涨。1月22日,美国新基医药公司收购CAR-T研发公司JUNO;原CFDA受理临床申请到批准的三个月内,南京传奇的母公司金斯瑞生物科技(01548.HK)股价一路上升至超过2.7倍。

“没想到能这么好,一下把人们的胃口吊得太高了”。万晓春当头浇一盆冷水,他告诉《财经》记者,CAR-T正被“神化”,超越本身的能力,甚至出现“CAR-T能让80%的癌症在十年内得到根治”的预估,“这种判断太盲目了”。

CAR-T之所以能在血液瘤上大显身手,得益于有好的靶点:CD19催生了数百个治疗方案,CD20、CD122、CD38等突变抗原,也渐显价值。

而在肝癌、肺癌、胰腺癌等实体瘤上的应用,CAR-T疗法尚无突破,原因是靶点难寻。实体瘤患者,在癌症患者中占比超过96%。“在实体瘤中选择靶点,问题很大。”张毅分析,实体瘤的异质性,比引发血液瘤的B细胞复杂得多。

实体瘤的免疫抑制环境,也更难让人“摸透”。比如,当CAR-T细胞到达肿瘤后,免疫抑制环境会建起“盾牌”,抑制回输的T细胞;肿瘤细胞会策反T细胞,将其变成“帮凶”,无的放矢,失去作用。

“虽然是革命性的手段,但从临床角度,并不是万能的。”从事肿瘤临床与研究30多年的张毅说,“对B细胞淋巴瘤的效果为30%-40%,目前对实体瘤没有更好的效果。”

科学从未停止探索的脚步。Juno尝试开发了一款靶向粘蛋白16的产品JCAR020,利用白介素-12来刺激T细胞,相关研究还在进行中。

现有疗法在白血病、淋巴瘤方面的疗效,一定程度上归功于患者的遴选机制。在进行临床试验前,要根据严格的适应症来筛选病人,不能扩展:患者不能有癌细胞广泛转移,尤其是脑部等部位严重转移;没有严重的感染;没有严重的肝肾疾病;没有严重的合并症。

现实中的患者,难达如此“完美”。况且,即便是在精准设计的临床试验之下,研究者也将面临棘手的问题——副作用与神经毒性。

CAR-T作用的靶点CD19,不只表达在癌变的B细胞上,正常的B细胞上也有,当T细胞“大开杀戒”时,也会“误伤”健康细胞,对人体带来细胞因子释放综合征(CRS)。此外,CAR-T在人体内快速增殖,会造成神经损伤。

CRS与神经毒性,一直困扰着CAR-T研发公司。美国凯特公司(Kite Pharma)与朱诺公司(JUNO Therapeutics)均出现过脑水肿死亡案例,后者还曾因多例死亡,终止了某款产品的临床试验。张毅经手的某个患者,在细胞回输后出现了严重的CRS,仅抢救就用去38万元。

细胞因子风暴带来的炎症反应,为患者带来困扰,可也验证了CAR-T细胞正在产生效果;那些声称没有炎症的免疫疗法,极有可能CAR-T并没工作。

“现有的治疗手段,可以控制CRS与毒性,一般不会发生致命后果。”张毅分析,国内也有死亡案例,发生在晚期、体质比较差、有感染的、有广泛脑转移的患者身上,只是没有案例报道、也没发表学术论文。

最快2019年落地中国

中国癌症患者何时能用上CAR-T技术?

有两条不同途径的疗法,正在加速赶奔中国的路上:直接引进、独立研发。

CAR-T领域的三家“战斗机”是,诺华(Novatis)、朱诺和凯特。诺华的Kymriah、凯特的Yescarta已上市,朱诺的JCAR017也被看好。

国内药企复星医药和药明康德,分别与凯特、朱诺成立合营公司,引进或开发获批产品相同或相似结构的产品。

不过,美国成熟的产品,进入中国市场,也要重新进行临床试验,“最起码要证明不同人种间能够试用,若考虑到工艺的转移、车间的配备,首个上市的产品未必快于中国本土产品”。中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(RDPAC)原总裁卓永清对《财经》记者分析。卓永清估计,中国市场最早2020年、甚至2019年便会有第一款CAR-T产品获批。

中国本土企业力争进入第一梯队,加速自主研发努力实现弯道超车。美国临床试验注册网站(ClinicalTrials)显示,中国企业登记的临床试验为158个,只比美国少7个。国内临床审批正在加速:据不完全统计,原CFDA目前受理了约14个CAR-T细胞治疗临床申请。

原CFDA为临床审批降低了门槛。2017年12月发布的《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则》规定:利用已有人体试验数据,或可免除动物试验;不同程度接受非注册临床试验数据,但需满足申报注册临床数据要求;以两个阶段临床试验代替传统三期临床,鼓励主动与CDE保持沟通确保方案设计合理性。

CAR-T带来的收益,对于企业极具诱惑。高昂的费用,则让绝大多数患者止步。Yescarta在获批后的两个月内,在美国只有5例患者获得治疗,超过200人在等待。

贵有贵的理由。博雅控股集团董事长许晓椿告诉《财经》记者,在目前的CAR-T细胞生产工艺中,仅在提取白细胞与T细胞两个环节,就要占用整个GMP生产线几天的时间,其间还会损失大部分细胞,这使得成本居高难下。

上市的产品,成本都在10万美元以上。“即使在美国发达的医疗保险下,如此昂贵的药物,也难有可持续发展性。”许晓椿说,“全自动化的生产工艺,可摆脱对人工的依赖,减少细胞的浪费,缩短培养时间。”

在CAR-T细胞制备阶段,国内绝大多数临床试验采用的是病毒转染,国外已经有新的手段诞生。

美国MD安德森癌症中心使用的“睡美人”系统,对人类T细胞进行工程化操作来表达嵌合的抗原受体(CARs),CARs就可以重新定向T细胞的“杀戮”机器,旨在开发抵御侵袭性曲霉属真菌引发的致命性感染。他们相信“睡美人”可满足未来对低成本和更高基因编辑能力的需求。

在国内,琳琳在临床试验中接受的治疗,所有费用都由产品开发公司来承担,约60万元以上。在张毅看来,中国的大多数CAR-T试验都是由机构或医院主导的,业务参与主要是提供技术支持或病毒载体,“鼓励国内企业参与CAR-T疗法,是产业化的最有效途径”。

为保证安全、有效性,国内试验中用的设备、试剂大多是进口的。万晓春举例说,进口的磁珠价值7万多元,血清培养基一瓶要五六千元,“一味地降低成本,并不利于行业发展”。

如果能像抗体药物那样,CAR-T或许能有更大的降价空间。30年前,抗体药物“出生”之时,生产一克单克隆抗体要花几千美元,细胞株、培养基等各方面技术的发展,助推成本的下降。如今,一克单克隆抗体的成本已经降至100美元到200美元。

“自动化并非降价的灵丹。”万晓春持有不同看法。他认为,CAR-T技术的研发费用,必须逐步消化,“强行压价的话,技术无法生存,最后买单的还是患者”。

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