最新盘点:痤疮治疗药物的不良反应

医药 来源:丁香园 作者:cindylyy

通常来说,痤疮治疗药物的副作用并不严重,大多为一过性,但会影响患者的依从性,迫使治疗中断。来自美国北卡来罗纳大学医学院皮肤学系 Morrell 教授对痤疮治疗药物的副作用进行综述,文章发表在近期 Am J Clin Dermatol 杂志上,介绍如下:

痤疮是临床上非常常见的皮肤慢性炎症性或非炎症性疾病,发病部位通常位于毛囊皮脂腺分布密度高的区域,如面部、胸颈部以及背部,典型的痤疮表现包括非炎症性皮损,如黑头粉刺,以及炎症性皮损,如脓疮、丘疹或结节。

目前,临床上治疗策略主要针对严重性或炎症反应明显的痤疮,而且个体化方案差异较大,现对各类方案逐一进行总结。

局部用药

局部用药是轻度到中度痤疮主要的治疗方案,针对非炎症性痤疮有水杨酸,过氧化苯甲酰、壬二酸,维生素 A 等,而针对炎症性痤疮还需额外使用抗生素或其他抑菌措施。局部治疗的副作用较少,大多为皮肤刺激症状,一般来说,凝胶、洗液、溶剂较乳膏和油膏更容易导致皮肤干燥。

外用维甲酸

维甲酸是体内维生素 A 的代谢中间产物,参与表皮分化、角质溶解等过程,临床上常见的维甲酸类制剂有维甲酸(第 1 代)、他扎罗汀(第 3 代)、阿达帕林(第 3 代),常见不良反应有表皮剥落、红斑、干燥、灼烧感或瘙痒,且严重程度呈剂量相关性。

其中,他扎罗汀刺激性最大,日常使用的患者中约半数出现局部皮肤刺激症状;阿达帕林不良反应较少,患者耐受度高。除此之外,维甲酸外用后会增加皮肤对紫外线的敏感程度,因此日常生活中,需要联用防晒霜或遮光剂等。

维甲酸介导的皮肤刺激症状常趋于自限性,一般在用药后第 4 周到达顶峰,然后症状逐渐好转。联用过氧化苯甲酰和水杨酸时,维甲酸介导的不良反应,如表皮剥落、红斑等症状则会加重。

目前维甲酸介导全身不良反应较为罕见,维甲酸和阿达帕林为妊娠 C 类用药,孕妇慎用,而他扎罗汀为妊娠 X 类,孕妇禁用。近期研究发现,早期妊娠期间外用维甲酸并不会增加自发性流产或胎儿出生缺陷的风险。

外用抗生素

外用抗生素常用与治疗轻度至中度炎症性痤疮,常用药包括克林霉素和红霉素,常见皮肤刺激症状包括红斑、干燥烧灼痛等,全身不良反应症状,如腹泻或假膜性结肠炎等较为罕见。

另外,长期使用需要考虑细菌抗生素耐受的问题,尤其是红霉素耐受,因此抗生素治疗方案中,应联用维甲酸和 / 或过氧化苯甲酰,避免作为长期维持用药或单一用药。外用抗生毒为妊娠 B 类药品,研究证明无致畸性,孕期一般可安全使用。 其他外用药 过氧化苯甲酰是一类非抗生毒的抑菌药,通过产生活性氧成分,抑制痤疮丙酸杆菌等细菌的生长繁殖,常见不良反应包括局部红斑、干燥、表皮剥落,呈自限性,全身性不良反应较为罕见,为妊娠 C 类药品,孕妇慎用。

皮肤科最常用的羟乙酸类药物包括水杨酸和乙醇酸,用药后常见局部皮肤刺激症状,全身性不良反应较为罕见,但治疗皮肤角化过度时,大剂量用药或可出现水杨酸毒性反应,如中毒性内耳损伤、低血糖症、胃肠道功能紊乱、神经状态紊乱、呼吸频率增加、代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒等,停药后相关不良反应症状会逐步改善。

乙醇酸在化妆品中常见,多用于治疗色素沉着过度和皮肤老龄化。日常使用时,乙醇酸会增加皮肤紫外线敏感性,应注意防晒问题。在妊娠期妇女用药上,乙醇酸相对安全。

壬二酸是一类抗菌消炎类药品,主要用于治疗,常见不良反应包括一过性红斑,皮肤刺激症状,全身性不良反应事件较为罕见,肤色较深的患者用药时应密切关注。

氨苯砜是一类抗菌消炎类药品,可有效缓解炎症性或非炎症性皮损症状。口服氨苯砜会导致溶血性贫血,尤其是在 G6PD 缺陷的患者中,然而目前临床上并没有相关研究发现,局部使用氨苯砜会导致溶血性贫血。氨苯砜联用过氧化苯甲酰需要注意皮肤出现一过性变黄的症状。头痛、鼻咽炎等全身性不良反应症状较为罕见。

磺胺醋酰钠是一类磺胺类抗菌药,抑制细菌 DNA 合成,临床上,常用 10% 磺胺醋酰钠联合 5% 硫磺治疗痤疮,不良反应较为少见,主要为局限性皮肤刺激症状。局部磺胺类药物过敏的患者应禁用磺胺醋酰钠,而口服磺胺类药物过敏的患者一般对磺胺醋酰钠耐受较好。

对于上述药物来说,出现相关皮肤局部症状后,减少用药频率和剂量后会相应改善。过氧化苯甲酰、水杨酸、氨苯砜以及磺胺醋酰钠为妊娠 C 类药品,壬二酸为妊娠 B 类药品,因此对孕妇用药来说,壬二酸和乙醇酸较为安全。

化学剥脱术

化学剥脱术,俗称化学换肤术,采用化学试剂对不满意的皮肤进行有控制的破坏,临床上多与其他疗法联合,用于痤疮治疗。最常用的药物为三氯乙酰,其他还包括乙醇酸,水杨酸,Jessner 溶液等,常见不良反应有红斑,皮肤剥落,疼痛,或伴瘙痒等。在肤色较深的患者中,可能会出现皮肤炎症后色素沉积的症状,其他少见并发症有感染、过敏反应等。

口服抗生素

口服抗生素常用于治疗重度痤疮,如局部抗生素治疗无效或全身大面积性痤疮,一线口服抗生素药物包括四环素,磺胺甲恶唑甲氧苄啶,阿莫西林、阿奇霉素等。口服抗生素治疗时,应同时联合其他疗法,降低抗生毒耐受的风险及提高抗生毒抗菌效果。

四环素类药物

四环素类药物是治疗痤疮的一线药物,常见分类有四环素、多西环素、二甲胺四环素等,孕妇及 8 岁之前的儿童禁用,不良反应类型多但相对少见,包括易感女性阴道念珠菌病,消化道不适,光毒性(图 1 所示),色素沉积(图 2 所示),良性颅内压增高和 Sweet 综合征等。

其中 Sweet 综合征典型表现为上半身疼痛性红色结节,伴发热、萎靡、白细胞增多,需要立即终止四环素给药。服用四环素药物后立即入睡,或可导致药物介导性食管炎,因此,建议饭后服药并用大量清水冲服,服药 30 min 后患者就寝或躺下。


其他抗菌药

其他用于治疗痤疮的抗菌药包括磺胺甲恶唑甲氧苄啶(TMP-SMX),阿奇霉素,阿莫西林。TMP-SMX 可导致少见但严重的不良反应,包括 Stevens-Johnson 综合征,超敏反应,血液并发症(如血小板减少,中性粒细胞减少,贫血,粒细胞缺乏等)。TMP-SMX为妊娠C类药品,孕妇禁用。

阿奇霉素一般耐受较好,仅导致轻度一过性胃肠道功能紊乱,服药前联用抗酸剂可有效缓解。近期少数研究发现,阿奇霉素或可导致心率失常的风险,增加心血管致死率。

阿莫西林耐受较好,不良反应与其他常规口服抗生毒类似,并不会导致心律失常的风险。阿奇霉素和阿莫西林为妊娠 B 类药品,孕妇较为安全。

激素类药物

激素类药物治疗中度至重度的女性痤疮较为有效,常见有口服避孕药(OCP)和雄激素受体阻断剂,通过阻断皮脂腺雄激素受体,减少皮脂分泌,男性和孕妇为所有激素类药物的禁忌人群。

1.口服避孕药

口服避孕药的禁忌症包括卒中史,静脉血栓栓塞史,心肌梗死史,乳腺癌史,不受控制的高血压史,吸烟史,先兆偏头痛史等,因此在给药前应充分评估患者病史及治疗史。不良反应较多,常见的一过性不良反应包括子宫出血、恶心呕吐、乳房胀痛、头痛、下肢水肿等,一般在 2-3 个用药疗程或药物减量后逐步改善。严重不良反应包括静脉血栓栓塞、心肌梗死、中风等,在糖尿病、先兆偏头痛、高血压、卒中患者中风险较高。

2. 雄激素受体阻断剂

螺内酯是最常用的雄激素受体阻断剂,出现的不良反应一般呈剂量依赖性,包括乳房胀痛、月经紊乱、眩晕、头痛等、不规则月经出血等。另外,螺内酯还可作为醛固酮受体激动剂,促进排尿,从而造成血压下降和血钾过高等电解质紊乱,因此,在给药后第 1 个月内,应严密监测患者血钾水平,且患者饮食中应避免摄入额外的钾。

异维甲酸

异维甲酸是一类维生素 A 的代谢产物,通常用于治疗重度炎症性痤疮,结节囊肿性痤疮,或顽固性疾病,出现的不良反应与维生素 A 过多综合征类似,常出现皮肤黏膜、眼睛、胃肠道、神经系统、精神心理以及风湿性疾病等症状。

总结

目前,治疗痤疮的方案都较为成熟,且大部分用药的不良反应较少。局部用药所导致的皮肤局限性刺激症状,可在用药减量或降低频次后逐渐改善。全身用药的不良反应症状较为少见,然而少数严重的不良反应可威胁到患者生命安全,临床上需要引起警惕。综上,痤疮治疗的基本原则就是,改善痤疮症状的同时,最大限度地降低不良反应的发生率。

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