医保指挥棒下的分级诊疗:深圳靠基层医疗集团真的能“强基层”吗?

医疗健康 来源:健康点healthpoint(微信号 caixin-life) 作者:王建秀 0评论


8月,深圳市在推进分级诊疗方面又做了一件大事儿,将罗湖医院集团的模式推广。让很多城市为之羡慕的是,深圳更是以25~35万之间的年薪,吸引全科医生到深圳社康中心执业。

健康点了解到,深圳已经于8月份中旬印发《深圳市人民政府办公厅印发关于推广罗湖医改经验推进基层医疗集团建设若干措施的通知》(以下简称“《通知》”),重新整理全市医疗资源,成立了深圳市基层医疗集团和区域医疗中心。

其中,已经有8个区建立了共11家基层医疗集团。9月1日,“全国医联体建设现场推进会”也将在深圳举行,交流和推广深圳罗湖区、安徽天长县等8个地区的典型工作经验。

“基层医疗集团”来源于“罗湖模式”。深圳方面几经考虑后,将名字定位为“基层医疗集团”,可见更多是为了强调“重基层”这件事的意义:推动分级诊疗、推动医疗卫生资源下沉。

而无论是医院集团还是医联体、医共体,都足够让人想到公立医院强强合并、扩张业务规模、无人问津基层的现实。而多地区纷纷模仿建立医联体、医共体后,兴许会发现,公立医院的话语权越来越强。起核心作用的医保对医院集团的谈判和管理还能起到效果么?

同样地,深圳基层医疗集团虽然没有在当地形成一家独大的局面、依旧有竞争的余地,但必须回答一个关键问题:究竟做了哪些事情实现“强基层、促健康”这个核心目标呢?

《通知》明确,基层医疗集团的功能定位是“强基层、促健康”,以推动医疗卫生服务由“以医院为重点”向“以基层为重点” 转变、由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

罗湖模式得到推广

我们先略微了解一下深圳医疗资源的情况,和其他城市不一样的地方是,深圳市医院分为市属医院和区属医院两级管理,社康中心属于医院管理。

根据前文提到的《通知》,2018年底前,深圳市属医院举办的社康中心将全部移交给辖区,纳入所在辖区基层医疗集团统一管理。

根据深圳卫计委提供的信息,深圳市各类医疗卫生机构520多家,其中:市属医院4家、区属医院5家、民营医院及驻区医院17家,社区健康服务中心48家,门诊部、诊所及医务室439家;慢性病防治院2家、妇幼保健院1家、疾病控制中心1家、卫生监督所1家、健康教育机构2家。

基层医疗集团来源于2015年8月试点的深圳罗湖医院集团模式。


罗湖医院集团的模式

罗湖医院核心的改革思路是:以建立医保费用“总额管理、结余留用”机制为核心,以做强社康中心、做优家庭医生服务为抓手,构建区域医疗卫生服务共同体,推动医疗卫生服务向“以基层为重点”、“以健康为中心”转变,努力让居民少生病、少住院、少负担、看好病。

而所谓的共同体包括:

(1)管理共同体。

具体做法是:整合区属5家医院和23家社康中心,成立唯一法人的罗湖医院集团,实现“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”。

合并集团内资源,设立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送6个资源共享中心,实现检验结果互认、医疗资源互通;设立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理6个资源管理中心,统一管理行政后勤事项,降低运营成本。

在此基础上,重新调整和明确集团内各医疗卫生机构的功能定位,医院逐渐向提供危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务和科研教学转变;社康中心逐渐向提供常见多发病诊疗、预防保健和公共卫生服务转变。

同时,取消医院集团行政级别和领导职数,实行理事会领导下的集团院长负责制,区政府履行出资人职责,委托理事会履行决策权和管理权,监事会负责监督。赋予集团院长运营管理自主权,集团管理层由院长提名,聘任、解聘由理事会决定,不再由组织部门任免。改革后,强化区卫生计生局的全行业管理职能,服务基层医疗集团建设。

(2)责任共同体。

主要是分别落实领导、管理和保障责任。从财政保障看,深圳市完全打破了过去的“以编定补”财政补助方式,改为“以事定费、购买服务、专项补助”投入医院。

2016年,罗湖区财政预算卫生经费投入7.42亿元,比2015年增加1.49亿。其中,对社康中心的总投入为2.02亿,占卫生总投入的27.2%。

从管理责任看,由区长出任罗湖集团理事长,构建协调、统一、高效的政府办医决策机制。从领导责任看,由区委书记任医改小组组长,全面加强区委对卫生与健康工作的领导。

(3)利益共同体。

利益共同体是罗湖医院的核心纽带,通过医保支付倒逼就医下沉。

一是对签约参保人的住院统筹基金实行“总额管理、结余留用”。

二是集团不得限制签约居民的就医选择。

三是不参与签约居民在集团外医疗机构就医的医保控费,在集团外就医的医保支付部分从医保基金总额里扣除。

主要的目标是激励医院集团主动下沉资源做强社康中心,做好预防保健和健康管理,让签约参保人少得病、少得大病。签约参保人越健康,集团越受益,推动医保从“保疾病”向“保健康”转变,促进医院集团从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。二是集团医院同步加强专科建设,提高医疗技术水平,吸引更多的签约参保人留在集团内诊疗,降低外出就诊带来的医疗服务成本增加。

(4)服务共同体。

主要的目标是破解社康“缺医少药”的难题。

从人才方面,罗湖医院集团公开招聘了66名优秀全科医生,组织集团89名专科医生进行全科医生转岗培训,鼓励集团专科医生到社康中心开设工作室,聘请3名外籍优秀全科医生对集团内全科医生进行培训。

同时,探索医疗和公共卫生融合,区属公共卫生机构下沉43名公卫人员驻点社康,指导社康开展慢病精细化管理和疾病预防工作。组建了238支由全科、专科、公卫、护理、营养、心理等多学科专家组成的家庭医生服务团队。

从药品方面,市社保局以罗湖区为试点,允许为慢性病患者单次开具1-3个月的治疗性用药。

社康药品目录与集团内各医院药品目录一致,达到1350种。针对缺药品种,集团24小时内配送到家。“网络药师”通过移动审方APP,指导患者用药,解决社康中心用药不全和用药水平不高等问题。

在服务方面,深圳市还优化了社康中心设备配置,加强了社区检查能力。

同时,进一步丰富家庭医生签约的内涵,为签约居民提供动态电子健康档案管理、慢病管理、用药指导、健康促进、网络药师、社区临床药师、预防保健、家庭病床、社区康复、医养融合等优质服务,解决社康“只签不服务”的难题。

在这几个关系中,起杠杆作用的就是医保。深圳没有简单地把医保基金打包给集团,而是保留了患者自由就医的权利,签约居民在集团外就医的医保支付部分从医保基金总额里扣除。这意味着,参保人在社康中心解决的健康问题越多,医疗支出就会越少。这同时也对集团的信息化和患者健康管理的工具使用提出了更高要求。

基层医疗集团究竟长啥样?

深圳市医疗机构归属管理比较多元化,分为市区两级。在这个管理架构下,深圳将市属公立医院和专科医院升级转型为了区域医疗中心,主要承担疑难复杂病症的诊疗服务、医学人才培养、重点学科建设、重大医学科技攻坚等任务。


同时,深圳市整合区属医院和社康中心,成立了基层医疗集团,承担区域内的基本公共卫生、基本医疗和家庭医生服务。


基层医疗集团应该是:由三级综合医院牵头,若干家社康中心、其他医疗卫生机构共同组成。

在管理机制上,和罗湖医院集团类似,理事会与基层医疗集团要“政事分开”,政府加强方向、政策等宏观管理和医疗行为、费用的监管,减少对基层医疗集团内部微观事务的管理。

基层医疗集团实行理事会领导下的院长负责制,在内部人事管理、机构和岗位设置、绩效考核、薪酬分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等方面享有自主权。

同时,推进院长职业化。完善基层医疗集团公立医院的院长选拔任用、绩效考核、问责追责机制,探索实行院长薪级制、目标年薪制。条件成熟的,可逐步取消核定机构最高管理岗位级别。

基层医疗集团的考核发生了什么变化?

众所周知,激励制度是医疗行为的指挥棒。深圳市的基层医疗集团在考核上如何实现医疗资源下沉的目标呢?

在考核制度上,理事会负责每年对基层医疗集团运营情况进行考核,建立以质量为核心、以公益性为导向,以岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、风险程度和服务对象满意度等为主要要素的医务人员绩效考核机制。

据了解,社康中心诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等列为重要考核指标,考核结果向社会公开,并与财政补助、医保支付、工资总额以及院长的薪酬待遇、职务任免挂钩。

在人事薪酬制度上,基层医疗集团要逐步转变编制管理方式,实行人员总量管理,建立以岗位管理为核心的全员聘用制度,实现“以事定费、以事定岗、按岗聘用”。

更重要的是,基层医疗集团告别收支两条线,可以在工资总额和绩效上具有自主权了。根据《通知》,“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求,制定基层医疗集团所属公立医院的绩效工资总量管理办法,合理确定医务人员薪酬水平和绩效工资总量,逐步提高人员经费支出占业务支出的比例,并建立动态调整机制。”

基层医疗集团还将建立有利于引导医务人员向基层流动、向基层医务人员倾斜的薪酬制度。在绩效工资分配上,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位、作出突出成绩的人员倾斜,向家庭医生服务团队、全科医生和进驻社康中心专家等基层医务人员倾斜。

而且,薪酬方式可以多元化,“探索实行目标年薪制、协议薪酬、项目工资等市场化薪酬分配方式”。

多种医保支付方式倒逼下的强基层模式

从服务组织看,基层医疗集团本质就是一个小型联合体。如果要避免医疗服务垄断在大医院,必须将诊疗量下降到基层。所以,总结深圳基层医疗集团的逻辑,离不开医保支付方式的改革。

深圳将逐步推广在罗湖的打包收费模式,具体来说,就是推广“总额管理、结余留用”(什么是总额?即以上一年度,家庭医生签约参保人医保基金记账总额,加上约定年度根据全市人均医保基金增长率计算的医保基金增量支出)。年度清算时,若签约参保人本年度实际发生的医保基金记账总额小于上一年度基数,结余部分由基层医疗集团留用(具体的原则前述已有,不再赘述)。

同时,推行按人次、按床日和按病种收费,促进基层医疗集团主动控制医疗服务成本。

25-35万招揽优秀的全科医生

深圳在强基层方面也是重金投入,财政的补助更倾向于基层门诊。

自2017年起,深圳对通过公开招聘到社康中心工作、取得国家认可的住院医师或全科医师规范化培训合格证的毕业生,按照本科、硕士、博士学历,由社康中心同级财政分别给予25万元、30万元、35万元的一次性生活补助,分五年发放,具体办法将由深圳市卫计委、财政委牵头制定。

在基本医疗服务财政补助方面,逐步降低或取消三级医院门诊补助标准,提高其住院补助标准,同步将社康中心的门诊补助标准提高到40元/人次以上并实行动态调整。


一个家庭医生团队签约一个病人能得多少钱?

此外,深圳将逐步降低或取消三级医院门诊补助标准,提高其住院补助标准,并与住院病例类型、手术等级、风险程度等因素挂钩,同步将社康中心的门诊补助标准提高到40元/人次以上并实行动态调整。

而在对家庭医生签约的激励方面,深圳对医生每签约一个人,补助达到了120元。《通知》提到,自2017 年起3年内,对家庭医生团队为本市社会医疗保险参保人提供的家庭医生服务,按每一签约参保人每年120元的标准,经卫生和财政部门审核确认后,由社康中心同级财政给予补助。

家庭医生的考核内容也随之发生变化,将考核签约服务数量、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等列入考核内容。

未来,深圳考虑在大型商业综合体、企业总部、工业园区和商贸中心区再增加600家便民社康机构。

总而言之,深圳基层医疗集团的改革是一个综合改革,并非使用行政手段建立总医院、推行医保打包付费。深圳通过医保、价格、财政等综合手段,激励和引导基层医疗集团主动下沉资源。当然,深圳也需要进一步完善管理患者健康的工具和方法,这是一个过程,让我们拭目以待。

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