真不该!“系统性红斑狼疮”差点误当“冻疮”治

医疗健康 来源:医谷 作者:中文体 0评论


现代社会分工越来越细,生产趋向专业化,大学可选读专业也越来越细。这是工业社会时代发展的一个趋势。这种趋势不仅体现在传统手工业、制造业,也在医疗行业有所反映。

现在我们进入医院就诊,会发现医院分科越来越细,从开始的大内科大外科,逐渐分出来很多科室,内分泌科、胸外科等等,有很多医院分出来很多专科。分科越来越细、越来越专使医生的在一个方向的疾病研究诊治技术上越来越精,一个专科的医生可能只需要专心研究一种病,就能维持一个科室的正常运转。如果患者同时患有其他系统的疾病,那么请其他专科医生会诊就可以了。这种模式使医生在单方面的医术越来越高,给患者带来很大的福音。

但是,分科越来越细容易导致一个医生临床思维狭隘。我们清楚,病人生病是不分科的,病人生病不是说按照你这个专科的范畴来发展的,可是按现在医院的设置管理,医生看病是分科的。可以这么说,科室越分越细,各专科医生是“铁路警察,各管一段”,往往对自己专业范围内的病比较注意,对其他科的病就不一定内行了。病人看病时如果走错科室,就有可能“拜佛走错庙”,闹出误会来。

我就经历过这么一件事。

那是隆冬时节,一名女青年从郊区来到市里找到我们医院看病。当地医生说她是得了“狼疮”。不知怎的,阴差阳错被介绍到结核病防治所去了。这也难怪,寻常狼疮确实是一种结核病。据她说,结核病防治所的医生说她不是那种狼疮,又被介绍到我们医院。预检台见她双手冻得红红的,又指点她到我们皮肤科来看冻疮。

来到皮肤科,我留意到她脸上化着淡淡的妆容,手上戴着厚厚的棉手套,我让她取下手套,伸出双手,只见有多处冻伤的红肿皮肤,有的手指肤色发紫,咋一看,给我的感觉是冻疮,而且冻得还不轻。

“你这手是什么时候开始的?”

“三四天前双手开始出现红肿,一开始不怎么痛,后来越来越痛。我是一名工厂的工人,每天早上骑电动车上班,最近气温逐渐降低,这种季节容易得冻疮,再加上骑电动车风吹,我以为是冻疮,自个到药店买了些冻疮的膏药涂了,但是没有什么效果,手越来越红肿,就去找医生看了。”

“你以前有没有出现过类似的情况?”

“我这手每年都长冻疮,每年到了这冬令季节,都会复发。”

听完患者的诉说,我又查看了一下患者的双手,皮肤红肿得厉害,甲床肉眼观紫黑色,按一按甲床,末梢循环血流恢复缓慢,确实基本符合冻疮的诊断要点。而且值此冬令季节,冻疮是常见病,也是司空见惯的,每天收治好多冻疮病人。而且据她说每年她的双手都长冻疮,看来她这冻得不轻的双手是冻疮复发。我正准备给她按冻疮治疗时,心中突然起了疑惑:冻疮不是大不了的病,我们医院又没有治疗冻疮的特效办法,她更何必大老远的从郊区跑到这儿来治冻疮?

我多留了一个心眼,详细询问了她之前的就诊经过。而当我给她说是冻疮时,她也起了疑心,说出了刚才看“狼疮”跑错医院的经过。我警惕起来了。明明是冻疮,怎么扯进狼疮来了?我的注意力从她的手上转移到了她的脸上。被仔细化妆掩盖的脸颊上,有两块红斑隐约可见。可是这不像是冻红的冻疮,也不像是毛细血管扩张形成的“红二团”,更不像疙疙瘩瘩的寻常狼疮呀!结核病防治所否定了寻常狼疮并没有错。突然我的脑筋开窍了,她说的是“红斑狼疮”完全是另一种病。基层医院和结防所或许有了些许怀疑,认为她是红斑狼疮才让她转院的,她又错将内科病跑到皮肤科看冻疮了。

冬令季节,很多人容易长冻疮,我们皮肤科每年到了这个季节会治疗很多这种冻疮病人。当我们机体表面皮肤受到低温刺激的时候,末梢微小动静脉会收缩,减少局部血流,从而减少热量从我们机体皮肤表面散失,以达到保持机体稳态的目的。这是我们机体在抵御气温变化时的一种正常防御机制,在一定范围内起着保护作用。但是,当我们机体的皮肤受到超出我们皮肤能承受的温度范围之外的低温袭击时,由于末梢微小血管过度收缩甚至发生痉挛,导致皮肤局部血流循环障碍,使皮肤供血供养不足,长时间供血供养不足会导致皮肤坏死肿胀。这是冻疮的发病机制。

而系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病,是一种免疫复合物疾病,是由于自身抗体攻击自身组织造成大量组织损伤。事实上她手上的确有冻疮,但不是主要问题,恰恰是红斑狼疮引起的雷诺氏现象继发的。雷诺氏现象是红斑狼疮患者经常出现的症状之一。系统性红斑狼疮患者血循环中存在多种自身抗体,如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体等,其中抗RNP抗体与系统性红斑狼疮雷诺现象密切相关。自身抗体攻击血管,导致患者肢体末端如手指脚趾微血管壁发生结构改变,当肢端遭遇低温侵袭时,微血管发生痉挛,微循环发生血流障碍,导致肢端供血不足而出现红肿疼痛、变红发紫等现象。脸上的蝶形红斑也是红斑狼疮的特征之一。

冻疮和系统性红斑狼疮雷诺现象导致的皮肤表现非常相似,冻疮划在皮肤科诊治,系统性红斑狼疮由其他科室诊治。如果一位皮肤科的临床医生只懂得冻疮,不知道系统性红斑狼疮的雷诺现象,往往容易误诊误治,耽误病情。虽然冻疮和系统性红斑狼疮的雷诺氏现象导致的结果是一样的,都是引发末梢微循环障碍,但是两者发病的机制以及治疗原则、方案是不一样的。跳出了皮肤科冻疮的框框,按红斑狼疮去检查一切都顺当了。白细胞减少、血液化验中找到红斑狼疮细胞、肾功能损害,都证实是红斑狼疮。

红斑狼疮,特别是系统性红斑狼疮,是一种很难治的内科病,具有多系统受累的特点。患病率因人群种族而异,全球平均患病率为12~39/10万人,北欧大约为40/10万人,黑人中患病率约为100/10万,而我国患病率为30.13~70.41/10万人,以女性多见,尤其是20~40岁育龄女性。在全世界的种族中,汉族人系统性红斑狼疮发病率位居第二。

在冻疮多发的隆冬季节,这位女患者在我们医院门诊预检时,被门诊的医生误诊为冻疮,还指点她走错了科室,来到我们皮肤科这差一点被当成冻疮,若不是我多留了个心眼,差点误了大事,这件事让我印象十分深刻。临床上很多疾病有相似的临床表现,患者可能因为某一部位出现异常,便根据自己的判断选择某一他认为来对的科室,但是事实却不一定。比如这位系统性红斑狼疮患者,她因为手上长了“冻疮”便来皮肤科看病,但殊不知她得的是与冻疮有相似临床表现的系统性红斑狼疮,应该找内分泌科医生。作为一名专科医生,如果只是将我们的眼光局限于本科室,按照自己平时的惯性思维去诊断这位病人是冻疮,那么便误诊误治了。所以我们作为一名临床医生,在我们自己的专科领域深入研究的同时,也要尽量多了解其他科室的常见病,看病过程中要仔细甄别,下诊断之前诊治思维要有广度,想一想有没有其他疾病也有相似的临床症状,而不要把思维局限于自己熟悉的专科领域。

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