她是中国首例、全世界第三例如此存活下来的宝宝

医疗健康 来源:医生医事 作者:戴志悦 0评论

胎儿能有多强大?

2003 年 11 月,一个 21 周大的胎儿的照片,在国外多个新闻网站上被转载。这个名为 Samuel Alexander Armas 的小宝宝,在他母亲的子宫里,就被诊断出脊柱裂。这意味着,如果不做任何处理,它可能无法活到出生。

在他父母和医生详细探讨以后,他们做了一个非常具有勇气的的决定:在宫内做修补手术!

当打开宫腔的一刹那,一只小手从子宫里伸出来握住医生的手。这个顽强生命发出的信号,感动了包括主诊医生在内的无数人。

从宫腔伸出来的小手握住了手术医生的手指

而就在不久前,又有一个婴儿创造了生命的奇迹,发生在中国,在北京安贞医院。

2017 年 6 月 8 日,正在心外科手术台上的朱俊明教授,接到楼下妇产科手术室传来的喜讯,那个神奇宝宝出生了,是一个健康女婴。

如此存活下来的婴儿,是中国的第一例,也是全世界可查证的第三例,之前分别是在 2002 年和 2008 年。

去妇产科病房看望这对母女时,爱开玩笑的朱俊明教授说:「这个孩子命太大了,将来必能成国之栋梁。」

那她和妈妈的「神奇之处」在哪里呢?

妊娠合并主动脉夹层

她是 28 岁的妈妈第 4 次怀孕的孩子,前面有一个姐姐。

出生前 4 个多月,2017 年 1 月 29 日大年初二,她还是一个仅 16 周的胎儿,妈妈刚刚能感受到她的胎动。凌晨,妈妈突然剧烈胸痛,被诊断出是急性主动脉夹层,她陪着妈妈一起从廊坊转诊到北京的安贞医院。上午 9 点多,她们就躺在了手术台上,距离发病之初仅 8 小时。

安贞医院是全国妊娠合并心脏病患者的转诊中心。朱俊明教授团队凌晨接到急诊通知马上赶到医院,医院的麻醉、体外循环、妇产科、胎儿超声、新儿科等多学科紧急会诊。

朱俊明教授是安贞医院心血管外科第 7 病区主任,也是孙立忠主动脉团队的着名心血管外科专家。在妊娠合并主动脉夹层的治疗上,这个团队拥有迄今全球最大一组单中心经验。

她的妈妈患的是急性主动脉夹层里最危重的一种情况——A 型主动脉夹层,而且整根主动脉从头撕到尾。

主动脉示意图

主动脉是人体的「长江黄河」,形状像一根拐棍,一头连接着心脏,血液从心脏出来进入主动脉,再分流到各个支干的动脉,给大脑和全身脏器供血。

如今,她妈妈的主动脉壁内层破了一个小口,血液从破口冲进了血管壁内,把整根主动脉壁生生撕裂剥离,妈妈的剧烈胸痛正来源于此。

本来厚实坚固的血管壁现在只剩下薄薄的一层,随时可能破裂。一旦主动脉破裂,血液就像长江决堤之水,她和妈妈都会瞬间死亡。

妈妈获救的唯一办法是马上手术,否则每拖延一小时,死亡几率增加 1%,48 小时内死亡率 50%,两周内达 65%~75%,活过一年几乎不可能。

短短几小时,她和妈妈就陷入了生死之界。

厄运之签:术中无法保胎

医生们会诊分析后说,妈妈的手术过程中需要停循环约 30 分钟,也就是说,这么长时间里,妈妈胸部以下的所有脏器供血将被阻断,包括她安身立命之所——子宫。

更加雪上加霜的是,妈妈的体温还会被降到 25 度以下,以让身体的代谢降低,保护妈妈的大脑细胞。但是,妈妈的低体温对她又是沉重一击。

这台手术对妈妈来说是救命,对她来说却是致命。

实施这台手术的朱俊明教授团队,是全中国乃至全世界做此类手术最有经验的医生团队。

他所在团队的领军人孙立忠教授,在 1998 年 6 月做了中国第一例妊娠合并主动脉夹层手术,到 2015 年,团队一共积累了 25 例妊娠合并主动脉夹层的经验,并将经验总结发表在,2017 年 4 月胸心外科全世界最权威的杂志——「胸外科年鉴」(The Annals of Thoracic Surgery,ATS)上。

文章中对妊娠合并主动脉夹层治疗的原则是,以挽救母亲生命为主,在此前提下尽可能保证胎儿成活。

胎儿能否存活,主要取决于母亲主动脉病变的部位以及孕周。

她和妈妈很不走运,抽中了最差的一签,不仅妈妈是最凶险的 A 型主动脉夹层,且是病变范围最大的一种,手术中无法保胎,16 周的她离开妈妈不可能存活。

这场手术大家心都悬着。

她扛过了手术,扛过了抗凝药

朱俊明教授在手术之前,已经与她的亲人们进行深入沟通,医生会在术中尽可能采取一些保胎措施,希望奇迹能够发生,但希望并不大。

妈妈的主动脉手术进行得很顺利,医生缝合完主动脉,血液注入心脏,心脏重新跳动后,医生撤掉了体外循环机,妈妈得救了。按计划,几天后,妇产科医生将做引产,她即将离开妈妈了。

然而,手术完当天,超声医生竟然从超声中听到了胎心音——她还活着!奇迹果然出现了!

那像马蹄急驰一般强劲稳定的胎心音,让所有人都振奋了。

也许,和妈妈从未谋面就要生离死别,她不甘心,所以当妈妈的心跳恢复,血液重新注入子宫后,她的心脏也跟着重新跳动起来。

妈妈强烈要求留下她,尽管这个决定,对刚刚经历完一场大手术的妈妈来说,很冒险;对于「死」而复生的她来说,同样风险重重,因为妈妈术后需要服用大量抗凝药物,可能会造成她脑出血。

这样的先例,朱俊明教授在 2014 年遇到过。当时,医生们费了很大力气,给母亲做主动脉夹层手术同时保胎成功,母亲得以继续妊娠。但到孕 29 周时,胎儿脑出血,妊娠终止了。

不过这一次,她很幸运,不仅扛过了手术,还扛过了抗凝药。在安贞医院妇产科、胎儿超声医学科医生们的保驾护航下,她在妈妈肚子里健健康康长到 34 周。

2017 年 6 月 8 日,她终于平安降生,2680 克,新生儿 Apgar 评分 10 分(注:在孩子出生后,根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分,满 10 分者为正常新生儿)。

如此存活下来的婴儿,是中国的第一例,也是全世界可查证的第三例,之前分别是在 2002 年和 2008 年。

坚强的宝宝

但直到现在,究竟是什么原因让他们能够顽强地存活下来,医学还未找到答案。

事后,朱俊明教授在接受采访时谈到:

这个生命太伟大了,她是在鼓励我们这些医生,以后再遇到这样的病人,不能再像以前那么消极,每一个生命都不要轻易放弃,每一次挑战都不能放弃,生命的极限是无止镜的,医生必须直面挑战。

不可能存活的她努力活下来,是提醒我们这些医生,我们能做的事还有很多。我们要进一步研究,将来可以在技术上摸索出一条通路,让这样的孩子的存活不再是偶然,而是必然。

我也想说,她努力活下来,是生命的奇迹,更是提醒我们所有人,珍惜生命的可贵,也感恩和鼓励医生为生命的不懈努力。

跟主刀医生对话

戴  戴:发病前,这个孕妇知道自己主动脉有问题吗?

朱俊明:她不知道,这个病都是急性发作。

戴  戴:廊坊的医生诊断很准确。

朱俊明:她有剧烈胸痛。一般来说,胸痛的病人去急诊,医生首先要排除冠心病、肺栓塞、主动脉夹层这几个致命急症,而且只要做心电图,查心肌酶,做心脏超声和 CT,就能很容易诊断出来。这几年随着知识的普及,很多基层医生都能在患者剧烈胸痛时,首先想到主动脉夹层了。

戴  戴:2014 年,我曾在手术室全程记录过您的一台妊娠合并主动脉夹层手术,孕 18 周,手术中保胎成功。这个孩子应该也有两三岁了吧?

朱俊明:这个孩子没活下来。手术中保胎成功了,但由于妈妈术后要吃抗凝药,在孕 29 周时胎儿脑出血了,孩子最终还是没了。

戴  戴:你们在今年这台手术中,有没有像 2014 年那例一样,也采取了各种保胎措施?我记得当时手术室里有一位超声科医生,在术中全程监测胎心,我尤其印象深刻的是超声医生是跪在地上操作。

朱俊明:这两例手术情况不一样。2014 年那一例母亲的主动脉手术没有停循环,也就是子宫可以一直保持血供,原则上可以保胎,所以我们采取了很多措施把胎儿保护好。

但今年这一例,母亲的主动脉手术中要停循环 30 分钟,这期间子宫没有血供,胎儿理论上不可能存活。但是与之前的停循环手术相比,我们在这次术中还是做了一些改进,采取了一些额外的保胎措施,没想到这个孩子真的活下来了,像「死」而复生一样。

戴  戴:这个孩子命真大。

朱俊明:是的,完全是一个奇迹,所以我和这家人开玩笑说,这个孩子长大能成为国之栋梁。

戴  戴:所以,这一例可能是「无心插柳」的意外?

朱俊明:有这个可能。手术中,我们尽管采取了一些措施,但真的没想到孩子能活下来。手术后发现胎儿还活着时,为了让母亲继续妊娠下去,安贞医院各相关科室都付出了极大努力。尤其是妇产科和胎儿超生,孕妇每个月定期来复查,医生对胎儿生长发育和孕期的指导都非常详细。

现在看来,这种情况下孩子不仅活了,而且生下来是好的,评分是 10 分。在她们出院前,我去看了,还拍了很多照片,这个孩子我们会一直随访下去。

戴  戴:这种奇迹能复制吗?

朱俊明:也有这种可能性。我们查了文献,全世界能查到的只有 2 例,我们是第三例,是中国第一例。

实际上,我之前还遇到过一例,是 2015 年,我在哈尔滨一家医院做的手术,当时胎儿已经 6 个月,我们做完手术后本来由他们本院妇产科把孩子引产,结果他们第二天发现孩子是活的。

当时我就担心,孕妇刚做完这么大手术,继续挺着这么大的肚子,容易出意外,建议他们终止妊娠。但家属坚持要保下来,孩子就养在肚子里了。结果十几天后,病人都快出院了,早上吃东西突然呛住窒息了,抢救过来后妈妈成了植物人,孩子也没了。当时我特别难受。

子宫没有血供胎儿为什么还能活下来,虽然我们现在还没有找出原因,但这个事实至少告诉我们,即使子宫 30 分钟没有血供,孩子也是有可能存活的。

2015 年哈尔滨那一例告诉我们,这种孩子是有可能存活的;而 2017 年的「神奇宝宝」又告诉我们,这种孩子不仅可能存活,还有可能生下来是好的。其中有偶然因素,但一定有必然因素,比如是不是我们在手术过程中,有什么无心之举歪打正着了,这需要以后进一步研究。

戴  戴:妊娠合并主动脉疾病,你们团队拥有全世界单中心最大的一组病例。

朱俊明:是的。我们从 1998 年 6 月至 2015 年 2 月,7 年内总结了 25 例。外国人感到很怀疑,他们一辈子都难得遇到一例,我们为什么短短几年就有这么多?

这是中国医生的优势,病人比较多,而且安贞医院是全国的妊娠合并心脏病转诊中心。我们那篇文章把每一例来源都写得非常清楚,其中有 10 例是全国各地医院邀请我去做的手术。

我们在文章里列出了每一个提供病例的医院和医生,向他们表示感谢,也是对他们的辛勤工作表达敬意。

这 25 例中,有 19 例 A 型夹层做了手术,虽然病人不是来自同一家医院,但所有手术都是由我们孙立忠主动脉团队的固定医生做的,手术的理念和程序都是一样的。

这个统计是截止到 2015 年 2 月,这两年我们又做了好几例,已经超出文章总结的数量了。

戴  戴:这种手术,每一例都惊心动魄,聊一聊您印象最深刻的。

朱俊明:中国的第一例妊娠合并主动脉夹层手术,是孙立忠教授 1998 年 6 月 2 日在阜外医院工作时做的。

今年春节前我做了一例特别有意思的。一个孕 20 周合并了 A 型夹层的患者来安贞医院,她的心脏长在右边,和我们是反的,她所有脏器都是反的。

这是我国第一例妊娠合并主动脉夹层右位心患者,手术做得非常艰难,相当于我全程用左手做手术。最后手术很成功,妈妈活了,可惜孩子没能存活。

戴  戴:这样的手术尽管极少,但做一例是一例。

朱俊明:是的,对妊娠合并夹层的患者,最高镜界就是把母亲和孩子都保下来。要达到这个目标,就要靠一例一例去摸索,真正做到每一例都在前一例的基础上有进步。

我们从一开始,妈妈和孩子都可能保不住;到后来可以保住妈妈但要放弃孩子;

再到后来,孕 7 个月以下的保妈妈舍弃孩子,而孕 7 个月以上的,母亲和孩子都能存活,因为可以和妇产科同期手术,先把孩子取出来送到保温箱里养护,我们再给妈妈做主动脉手术;

再后来,对孕 7 个月以下的,如果主动脉手术不需要停循环,也可以保住妈妈和孩子;

现在,对孕 7 个月以下的,连主动脉手术中深低温停循环的,竟然孩子也能在肚子里奇迹地存活下来。

另外,对孕 7 个月以上的,尽管基本可以实现妈妈孩子都保下来,但我们也是每一例都在改进。比如早期,取出孩子的同时要把子宫也摘除,因为接下来主动脉手术中使用的药物会造成子宫大出血,从而导致母亲死亡。

后来技术改进了,能用球囊压迫来解决子宫大血出问题,我们再做类似手术,就不仅能保命还能保住子宫。

总之,我们现在治疗的总原则是,以挽救母亲生命为主,在此前提下尽可能保证胎儿成活。

戴  戴:除了今年的「神奇宝宝」外,你们还有成功保胎后来顺利分娩的吗?

朱俊明:有,是我们保胎成功的第一例,2010 年我在桂林医学院附属医院做的。但和今年的「神奇宝宝」不同的是,桂林这一例术中没有停循环,也就是说手术全程,子宫都有血供,胎儿一直是有心跳的,是活着的。当时手术时是孕 4 个月,术后继续妊娠到 8 个月,孩子出生,也是个女孩,现在已经 7 岁上小学了。

戴  戴:什么情况下能保胎?

朱俊明:保胎是要符合一定条件的,只有像桂林那一例一样,妈妈的主动脉病变位置局限在升主动脉,手术时不需要停循环,可以维持子宫供血,才能考虑保胎继续妊娠。

我以前遇到一例,妈妈是一名篮球运动员,怀孕 6 个多月时发生夹层了,但她非要等胎儿满 7 个月后再做手术,这样孩子取出来存活机率大一些。我们怎么劝都没用,她的父母爱人甚至跪地求她赶紧手术,她都坚持要等。

等待期间,一直住在我们科病房里,有一天早上,她坐在床上吃着早餐,突然栽倒在地,主动脉破了,半分钟人就没了,根本没机会抢救。

真的很遗憾,如果当时及时做了手术,她肯定活了。我们告诉她 A 型夹层等不了,死亡率太高了,每个小时死亡率增加 1%,但她还是坚持要等。所以母亲真的挺伟大的,为了孩子可以拼上性命。

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