整合医疗席卷全美,挑战远大于机会

医疗健康 来源:村夫日记 0评论

在平价法案(ACA)实施以来,美国医院日益感受到阵阵的寒意。在按价值付费占保险支付比例的上升,再入院率的考核范围日趋扩大,医院的住院病人增长日趋减缓,这对各类医院的压力日益增大,无论是营利性医院HCA面临营收增长日趋放缓,还是大型非营利性医院如梅奥和克里夫兰都不得不依靠削减成本对抗危机。

为了应对日益增长的营收压力,开源节流是应有之意。节流就是控制成本,无论是像MD Anderson那样裁员还是在运营管理上削减成本,这都有着一定的空间,但不是长久之计,核心还是在如何开源。

目前美国医院的开源方法主要分为两种,第一是发展衍生服务,比如去开设或者并购日间手术中心、康复医疗服务、应急诊所等。这是因为在支付方的压力下,很多原先在医院内部的服务模式被拆分出来到院外,为了留住病人并更好的为病人提供服务,更关键的是为了扩大整体的营收,医院有进入全链条服务的动力。第二是进入整合医疗,即发展自己的保险计划。这使得医院从仅仅提供服务到提供从保险到服务的整合医疗模式。

从过去几年的发展趋势来看,医院发展整合医疗的原因有三个:首先,正如上文分析,保险支付的压力推动。其次,作为抗衡危机的手段。一方面,医院可以通过自己的保险产品获得更多的病人,从而缓解目前的病人流失问题。另一方面,在整合医疗强势的地区,医院必须推动自己的整合医疗服务以对抗大型整合医疗集团的竞争。这点主要体现在加州市场,由于全美最大的凯撒医疗(Kaiser Permanente)在加州这一主战场占据绝对的优势,这迫使加州的其他医院不得不联合起来,比如南加州洛杉矶的六家医院和美国第二大商保公司Anthem共同推出了整合医疗品牌Vivity Health,北加州最大的医疗集团Sutter Health和Aetna也共同推出了自己的保险计划。最后,服务方发展整合医疗则是看到了政策的机会,比如Medicare Advantage(MA)这一受到联邦医保补贴的商保计划主要是为本地老年人提供服务,由于老年人的迁移较少,这对于没有跨区域医疗服务能力的医院较为适合。

自从2010年以来,美国的医疗服务方已经开设了超过40个整合医疗计划,但真正能够不亏损的却屈指可数,更不要说能够持续盈利并获得快速发展的。

结合美国过去40多年的发展历史,整合医疗的早期发展确实是比较缓慢的,但成功率较低却也是毋庸置疑的。这里核心的原因有三点:窄网络、支付方和服务方的矛盾以及用户数增长缓慢无法产生规模效应。

首先,窄网络无法吸引到足够的用户,这无论对团险还是个险都是如此。用户购买商业医疗保险最重要的考虑因素之一是医院网络,如果只有局限于一个地区的窄网络,那核心要考察的是这个网络里是否有优质的医疗服务机构,如果无法做到这一点,这样的医疗保险很难吸引足够数量用户的加入,保险讲究的是规模效应,如果只为一小部分用户服务,保险的固定成本可能都无法分摊。

其次,自身的医疗服务和支付产生了内在的矛盾。由于窄网络的存在,特别是优质医疗资源的资源匮乏,整合医疗服务必须必须以更优惠的价格或者添加其他优质医院进入。但是,如果价格降低,就不得不削减支付给医院和医生的赔付比例,从而引发医疗服务机构自身的成本压力,这与开设医院自己的保险计划初衷完全背离,也是医院无法长期承受的。而添加优质医疗服务机构的进入则直接与自身的医疗机构竞争,更加是无法容忍的。因此,如果自身医疗资源不够强劲而去拓展保险计划,则会面临很大的内部矛盾从而引发亏损并最终导致保险计划的失败。

最后,用户数增长的瓶颈。由于窄网络的存在,用户只可能是居住在这些医疗服务地区的周围而不可能在其他地区,这严重的限制了整合医疗服务的扩张。保险公司可以添加大量的医疗网络进入,从而吸引用户的进入,但医疗服务机构自身的保险计划无法大规模拓展服务网络,因为这与自身的利益是不相容的。在无法快速拓展用户的前提下,大部分整合医疗计划不得不面临高额的行政成本,如果是主要发展个险,更要面对个人用户逆选择导致的高额医疗开支,这都严重挤压了保险的利润,最终引发高额的亏损。

比如,北加州的大型医疗集团Sutter Health虽然拥有较强的医疗资源,但其自建的保险计划在两年的时间里亏损超过1亿美元。这主要是因为面对凯撒和其他全国性保险公司的竞争,其医疗服务网络只能偏居于北加州,无法吸引全加州的或者跨州的用户。因此,Sutter Health不得不依靠与全国性的大型保险公司来共同开发市场,这才有了与Aetna的合作。

总之,从整体来看,美国在20多年后再次掀起整合医疗的大潮是缘于目前医院面临困境需要出路,但从具体的实践来看,要想依靠整合医疗摆脱困境是非常困难的,其中需要多个不可或缺的成功前提,而这不是任何医疗服务机构所具备的。因此,整合医疗很难成为医院摆脱困境的普适性解决方案。

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